非斜视性双眼视异常主要包括融像异常和功能性眼球运动异常两大类。其中融像异常可因注视视标不同而有不同表现,常见的有集合异常、发散异常和集合范围异常等,也包括弱视或屈光参差引起的单眼抑制等感觉异常。本章重点介绍非斜视性双眼视异常视觉训练相关的仪器、训练方法和注意事项。
目前国内外用于非斜视性双眼视异常视觉训练的器械相当多,特别是在美国,有100种以上。尽管有些生产厂家在患者购买仪器的同时提供训练方法和步骤,但如何为患者选择合适的器械､如何确定最佳训练方法仍然是困扰眼科医师和初学者的一个常见问题。本章根据各种仪器的特点,将训练设备按照结构不同大致分为以下几类。
1. 红绿片､偏振片和液晶滤光镜 包括红绿立体图、可变矢量图､定量矢量图､偏振光立体图。
2. 镜片､棱镜和镜面包括反转球镜拍、反转棱镜拍、棱镜拍、块状三棱镜。
3. 立体镜 包括镜面立体镜、Bernell立体镜、实体镜。
4. 孔径或者光路变化 包括孔径训练仪、Remy分离仪。
5. 纸、笔、线包括偏心的同心圆卡、救生圈卡、自由空间融合卡、Brock线、字母跟踪、线条
6. 脱抑制训练 包括红绿镜和笔灯､垂直分离棱镜、镜面叠加(mirroe superimposition)、TV训练器､障碍阅读器。
7. 家庭常规训练 包括电视阅读片、计算机辅助的训练软件。
本章节选取上述各类别中最具有代表性的几种仪器,详细介绍其结构、特点、训练前准备､训练步骤及注意事项,供眼科医师和视光师参考。
实际上,视觉训练仪器的结构和原理并不复杂,困难在于医师如何向患者介绍使用方法,如何让患者理解训练的流程和作用原理及如何让患者克服视觉训练过程中的乏味和疲劳,提高患者的依从性,因为患者的依从性是视觉训练成功的保障。

第一节 融像异常的视觉训练

一、红绿立体图训练

1. 红绿立体图滑片

【目的】
(1)增加正/负融像性聚散幅度。
(2)缩短融像性辐辏反应的潜伏期。
(3)提高融像性辐辏的速度。
【设施】 Bernell 红绿立体图(序列 500和600),带照明的布鲁士架,红绿眼镜,红绿翻转镜,指示器。
【准备】 患者戴上红绿镜片,立体图放置在布鲁士架上。
【步骤】
(1)询问患者看到了什么。患者应该回答能看到2个大圈周围环绕了4个小圈,并且中间的大圈要凸出来一些。如果患者不能清楚地叙述出上述内容,训练师应该启发患者体会,直至患者能准确回答问题,再进行第(2)步。
(2)要求患者忽略4个小圈,集中注意力看中间的2个大圈。在患者看大圈的时候,训练师缓缓分开2个滑片,以增加集合和发散的需求。与此同时,要求患者努力保持视标的清晰,并描述他(或她)所看到的。当集合需求增加时,患者应该能感觉到圈逐渐变小并向自己靠拢;当发散需求增加时,患者应该感觉到圈逐渐变大并远离自己。如果患者不能自发地描述他(或她)所看到的现象,训练师应该提出引导性的问题来启发患者(如图片是变大了还是变小了,图片是越来越近了还是越来越远了)。
(3)将滑片放在零位,①要求患者将滑片分离至3^△BO,并努力保持视标单一清晰;②让患者用指示器指出他(她)所看到的像的位置;③然后让患者放下指示器,并看远处几秒后重新注视滑片 10 s,再看远处。如此反复3次。
(4)当患者完成第(3)步后,再将滑片增加3^△BO 的分离,重复第(1)~(3)步。
(5) 同样的操作用于训练发散。
【终点】 患者能完成以下任务就表示训练可以结束了。
(1)能做到20^△~25^△BO 和 10^△ ~ 15^△BI。
(2)用20^△~25^△BO 和 10^△~15^△BI棱镜翻转拍达到 15 cpm。

2. 不可变矢量立体图

不可变矢量立体图是一组由6个塑料片组成的画片。画片中的图案用红、绿两种颜色画成,每张画片的辐辏需求是固定的(棱镜需求清晰地印在每张画片上),患者只有通过更换画片或使用辅助球镜或棱镜来达到变换辐辏需求的目的。患者右眼戴红色镜片时,可训练集合;反过来左眼戴红色镜片则训练发散。
【目的】
(1)增加正/负融像性聚散幅度。
(2)缩短融像性辐辏反应的潜伏期。
(3)提高融像性辐辏的速度。
【设施】 Bernell 红绿立体图(序列500),带照明的布鲁士架,红绿眼镜,红绿翻转镜,指
【准备】 患者戴上红绿镜片,画片放置在布鲁士架上,画片距离患者40 cm。
【步骤】
(1)询问患者看到了什么。患者应该能描述他(或她)所看到的不同刺激水平的图像,有的图像可能被感知在支架前方,而其他的被感知在支架后方。
(2)告诉患者注视左上方的视标并努力保持清晰,如此持续10s。与此同时让患者用指示器指出他(或她)所感知的图像的空间位置。
(3)让患者放下指示器并注视远处,几秒后再要求患者看回画片并保持融像约10s。如此反复3次。
(4)当患者完成第(3)步后,再让患者看下一张画片,重复第(1)~(3)步。
【终点】 患者能成功地完成整套的集合画片训练和(1)~(4)的发散画片训练就可以结束训练了。

二、纸、笔聚散训练

1.聚散灵活度训练

【目的】 学会保持双眼同时注视近距离视标,以期提高近距离工作的舒适程度。该训练还
有助于确保双眼能迅速有效地从远距物体转到近距物体,反之亦可。
【设施】 红绿镜片,铅笔,10cm ×15 cm 卡片。
【准备】 戴上红绿镜片,站在距墙2~2.5m处,卡片位于患者正前方的墙上(图9-1)。
【步骤】
(1)将铅笔放在患者两眼中央水平一臂距离处,与 10 cm ×15 cm 卡片在同一水平线上。
(2)嘱患者看墙上的卡片。必须让患者看到两支铅笔,分别在卡片的两侧,一红一绿。如果患者不能看到眼前有两支铅笔在晃动,嘱其继续集中注视卡片。
(3)当患者注视卡片时能看到两支铅笔,此时将注视目标转移到铅笔上,应该看到一支铅笔和两张卡片,卡片分别位于铅笔的两侧,一红一绿。

图9-1 远近不同距离注视

(4)如果患者能在注视铅笔时成功地看到两张卡片,在注视卡片时能成功地看到两支铅笔,则要求患者保持单张卡片和两支铅笔的状态,数1、2、3;然后转到保持单支铅笔和两张卡片的状态,数1、2、3,重复10次。
(5)如果能顺利完成第(4)步,去除红绿镜片继续练习。如果仍能顺利完成,则停止使用红绿镜片,否则,继续使用红绿镜片,直到能在无红绿镜片的条件下完成上述步骤。
(6)将铅笔向眼前移动约10cm,继续上述步骤。
(7)尽量不断将铅笔移近,直到患者在看到两张卡片的同时很难保持看到单支铅笔。
(8)将铅笔放在尽可能近的位置继续上述步骤。
(9)患者顺利完成上述步骤,并且能将铅笔移近到鼻前3~5cm处保持单支铅笔和两张卡片。前后移动铅笔,观察两张卡片的大小和间距是否变化。
(10)如果红滤色片放在右眼前,当卡片出现两个时,红色卡片在右边;当铅笔出现两支时,则红色铅笔在左边。如果红滤色片在左眼前,则正好相反。
【时间】 以上步骤最好一天内分时间段重复多次进行。每次持续的时间长短取决于抑制的程度。如果抑制很深,建议最好每天总训练时间约 10 min。
【记录】
(1)是否能快速准确地注视和离开卡片?
(2)是否能看到一张卡片和两支铅笔?
(3)当患者手持铅笔观察到一支铅笔和两张卡片时,铅笔离鼻的最近距离是多少?

2.推进法训练集合能力

【目的】 学会跟踪不断移近的物体,并且保持双眼同时注视近距离视标。
【设施】 红绿镜片,铅笔,10cm ×15cm 卡片。
【准备】
(1)站在距墙2~2.5m处,卡片位于患者正前方的墙上。
(2)戴上红绿镜片,右眼前放置红镜片。
【步骤】
(1)将铅笔放在距患者一臂距离处,与卡片、患者双眼在同一水平线上。
(2)观看铅笔。患者会看到一支铅笔和两张卡片:一淡红色卡片在铅笔的右边,一淡绿色卡片在铅笔的左边。
(3)将铅笔慢慢向鼻移近。
(4)持续注视铅笔,患者需感觉到自己能看到墙上的两张卡片。
(5)当铅笔逐渐移近时,两卡片之间的距离会逐渐增加,逐渐变小(如果患者双眼能跟随铅笔自如地移动,则每张卡片也会以同样的速度移动)。
(6)如果患者能在注视铅笔时很顺利地看到两张卡片,则去除红绿镜片。无红绿镜片时如果仍能自如地完成上述动作,则停止使用红绿镜片,否则重新使用红绿镜片。
(7)在能将铅笔移近到鼻梁处后,慢慢将铅笔移开至一臂距离。
(8)前后移动铅笔。
(9)患者必须确保双眼看到的是单支铅笔和两张卡片。
(10)在训练过程中,患者需尽可能地感觉周围事物的存在。
【镜片】 正透镜。
【时间】 以上步骤最好一天之内分时间段重复多次。每次持续的时间长短取决于抑制的程度。如果抑制很深,建议每天总训练时间约 10 min。有些患者2~3min 就够了。
【记录】
(1)患者是否能观察到卡片在分离时逐渐变小?
(2) 卡片是否能均匀自如地移动?
(3)当患者手持铅笔观察到一支铅笔和两张卡片时,铅笔离鼻的最近距离是多少?
(4)患者在观察到单支铅笔的时候是否一直看到两张卡片?

三、星状投射训练

1. 星状投射训练集合能力

【目的】 有助于提高双眼共同注视空间视标的能力,该训练还能消除任一眼的抑制。
【设施】 Bernell-O-立体镜(图9-2),铅笔,底朝外星状投射表。

图9-2 Bernell-O-立体镜

【准备】
(1)装搭仪器,放置在容易观看的地方。
(2)将星状投射表放置在立体镜上,调整到适当的位置。
【步骤】
(1)注视立体镜。患者会看到小圆圈凸起靠近自己,大圆圈下凹远离自己。这种现象就像将圆圈放在灯下时可以同时看到圆圈和灯下的阴影。
(2)注视1 min,尽量使中央的圆圈凸起更高。
(3)双手各持一支铅笔,右手手持铅笔点击右边最上方的圆点。
(4)左手手持铅笔点击左边最下方的圆点。
(5)注视靠近自己的小圆圈,停顿一会儿,尽量让圆圈靠近自己。
(6)直接观看圆圈的中央;要意识到铅笔也在视野范围内,但不能直接注视铅笔。
(7)将铅笔朝中央的小圆圈慢慢移动,画出一条线。记住:尽可能将中央小圆圈向患者凸起,铅笔朝其中心画线。
(8)确保“灯下的阴影”聚焦清晰。
(9)当患者右手的铅笔画到最上方“灯下的阴影”的中央时,拿起铅笔,从右上方的第二个圆点开始继续,此时左手的铅笔也移到左下方倒数第二个圆点重新开始。
(10)重复上述步骤,直到能将所有的点画出来。
(11)在画线时,要确保患者能感觉到自己的手,手臂和肩膀都参与画线的动作。
【镜片】 当不用透镜患者感觉舒适时,从负透镜+1.00D的透镜逐一适用。
【时间】 训练的时间是由星状投射表的数字来决定的,最好每天至少3次。请在每张记录表上填写日期。
【记录】
(1)患者是否能在看到两支铅笔的同时看到周围的事物?
(2)画出的图形是否是镜面对称?
(3)这些线是否能在小圆圈的中央点汇合?

2. 星状投射训练发散能力

【目的】 有助于提高双眼共同注视空间视标的能力。该训练还能消除任一眼的抑制。

【设施】 Bernell-O-立体镜,铅笔,底朝内星状投射表(图9-3)。

【准备】
(1)确保周围的光线能照射到画纸的表面。
(2)将星状投射表放置在立体镜上,调整到适当的位置。
【步骤】
(1)注视立体镜。患者会看到大圆圈凸起靠近自己,小圆圈下凹远离自己。这种现象就像从一根大管道中间看
下去的样子。
(2)注视1min,尽量将管道拉得远一些。

(3)双手各持一支铅笔,右手手持铅笔点击右边最上方的圆点。
(4)左手手持铅笔点击左边最下方的圆点。
(5)向下注视管道,停顿一会儿,尽量将管道拉得更远。
(6)要意识到铅笔也在视野范围内,但不能直接观看铅笔。
(7)将铅笔朝管道的远端中央慢慢移动,画出一条线。记住:尽可能将管道拉得更远,铅笔朝其中心画线。
(8)确保管道清晰聚焦。
(9)当患者右手的铅笔画到管道远端的中央点时,拿起铅笔,从右上方的第二个圆点开始继续,此时左手的铅笔也移到左下方倒数第二个圆点重新开始。
(10)重复上述步骤,直到能将所有的点画出来。
(11)在画线时,要确保患者能感觉到自己的手,手臂和肩膀都参与画线的动作。
【镜片】 当不用透镜患者感觉舒适时,从负透镜到+1.00D的透镜逐一适用。
【时间】 每天最好训练3次以上。每次训练前需休息放松。
【记录】
(1)患者看到两支铅笔的同时是否能看到周围的事物?
(2)画出的图形何时镜面对称?
(3)这些线是否能在小圆圈的中央点汇合?

扩展阅读--Remy 分离器训练

【目的】
(1)增加正/负相对性融像幅度。
(2)缩短融像性辐辏的潜伏期。
(3)提高融像性辐辏的速度。
【设施】 隔板(长40cm),救生圈卡,自由空间卡A或B,立体图。
【准备】
(1)将救生圈卡放在患者眼前。
(2)在卡片和患者鼻梁中间放置一个隔板(图9-4)。

【步骤】
(1) 让患者从最下方的救生圈开始,将左右眼看到的救生圈努力融合成清晰的单个救生圈。
(2)确认患者能做到上述步骤后,指导他或她看上一行的救生圈。
【镜片】
(1) 附加正球镜可降低难度;也可以通过增加负球镜来增加训练
(2)这项训练一般只能训练发散,也可以通过附加 BO 棱镜来训练集合。
【时间】 每天最好能训练 10min 以上。
【终点】患者的发散能力达到15^△BI,就可结束训练。

四、梯度棱镜法训练融像能力

【目的】 有助于提高双眼共同注视和聚焦空间视标的能力。该训练能改善近距离工作的舒适程度。
【设施】 立体镜,Bernell 棱镜立体图(底朝外和底朝内系列)(图9-5)。

图9-5 Bernell 棱镜立体图

【准备】
(1)将立体镜摆放好。
(2)将卡片放在远距上或者0位置。

(3)底朝外图形系列,适用于内斜视的患者。底朝内图形系列则相反,适用于外斜视的
【步骤】
(1)观看卡片上方的图像。患者能将上方的图片看成单个三维图形。
(2)确认患者能看到交叉点。水平线为右眼所见,垂直线为左眼所见。如患者能看到交叉点,则表明两眼同时在看。
(3)当患者能舒适地观看上方的图形,并能看到单个、清晰、三维立体图后,开始意识到下方的图形。患者仍然注视上方图形,此时是否意识到下方有两个图形或者一个半的图形?
(4)将视线逐渐向下移动,观看到单个､清晰的立体图,同时看到交叉点和三维图形。患者需同时意识到上方图形的存在,此时是否意识到上方出现两个图形或者一个半的图形?
(5)上下尽可能快地交替注视图形,每次转移注视时需确保能看到步骤(3)的状况。
(6)患者需意识到通过“窗口”观察到的上方图形比下方图形更大、更远。
(7)患者观看上方的图形时,可能会发现下方有两个图形;观察下方时,会发现上方有两个图形。出现这种现象没有关系,但每次都需确保注视的视标清晰、单个。
(8)患者会发现有时两条线能交叉出现,有时不能很好地交叉匹配,有时甚至无法交叉。出现后两种情况时,尽可能先将图形中远方的部分看得更远,然后观看近处的部分。如果患者能将图形中的远近部分看得更好,则交叉点的状况也会有所改善。
(9)当患者能完成一张立体图后,转到下一张图片。
(10)记住上方的图形看上去像从一个大的窗口看出去,离患者更远一些。
【镜片】 适当的透镜可用于远距离视觉训练。
【时间】 每天最好能训练 10min以上。
【记录】
(1)需要多久才能将图形看成一个?
(2) 图形是否清晰?

五、分离滑片训练融像能力

【目的】 改善聚焦水平的单个视标清晰的融像范围。
【设施】 偏振片,Bernell棱镜立体图,剪刀,毫米尺,立体镜。
【准备】
(1)将立体图分开成两部分。
(2)单个图片用剪刀从中点处分开,形成分离滑片。平均分成两部分,分离点取决于图片的
(3)每一张滑片的中央标上圆点。
(4)将滑片放置在图片座上,图片座位于远点位置,两滑片上的圆点相距95mm,此时正好是正视位。如果滑片座位于近距离(2.5D),则两圆点相距62mm。
(5) 如果图片不能融合,前后移动图片座,直到能融合为止。
【步骤】
(1)观看立体镜,使用融合图片。观看整个立体图片,确认滑片上是否有抑制点。

(2)当图片能清晰融合后,开始移动图片。这样会改变融合需求。底朝外的棱镜需求,需将滑片靠近。底朝内的棱镜需求,则需将滑片向外移动。
(3)两张滑片的移动量相等。慢慢移动滑片直到患者竭尽全力注视仍不能保持单个清晰像。此时为破裂点,用毫米尺测量并记录破裂点的距离。然后慢慢将两滑片靠近,直到变成单个清晰像为止,此时为恢复点,测量并记录恢复点的距离。
【镜片】 透镜有助于训练。正透镜能增加近距离底朝外滑片的需求,负透镜则相反。不要用太大的透镜,以免影响透镜下视标的分辨率。
【时间】 最好每天能训练 10min以上。两次训练的间隔时间尽量短,比如训练2 min,休息1 min。
【记录】
(1)训练的开始位置是多少?
(2)在开始训练时,破裂点和恢复点的滑片距离各是多少?
(3)训练3次后,破裂点和恢复点的滑片距离各是多少?训练6次结束时是多少?

六、镜面立体镜训练

1. 镜面立体镜训练集合能力

【目的】 有助于改善和提高近距离工作时的双眼集合能力。
【设施】 镜面立体镜(图9-6),配对立体图。
【准备】
(1)在镜面立体镜的顶部边缘插入两条连接杆,将立体镜固定成60°的W形。
(2)将配对图片中的左侧图放置于左侧平板上,右侧图放置在右侧平板上。
(3)将镜面立体镜放置在底座上。
【步骤】
(1)患者将鼻靠近 W 形的中央顶点,注视镜面。将中央的平板分开。患者能直接看到镜内的图片。
(2)如果镜子内的图片不是水平匹配的,应调整图片的位置。

图9-6 镜面立体镜

(3)逐渐将镜面平板移近,直到图片融合为止。患者需确认能看到控制标记。控制标记往往很小,通常一张上注明X,另一张上注明 Y。比如,X在右边,则Y在左边。患者应能在立体镜下的融合图片中同时看到 X 和 Y。
(4)逐渐将镜面平板移近1~1.5cm,确保图片清晰、单个。
(5)当患者将镜面平板移动到最近点且保持单个像时,分开镜面卡片至起始位置。
(6)患者应注意到镜面卡片靠近时,图片会逐渐变小并向患者移近。镜面卡片分离时,会看到图片逐渐变大并移远。
(7)注意不要太快,在舒适的位置上观察一会儿,并确保控制标记始终同时存在。如果其中一个标记不明显或者消失,则说明两眼对应已不匹配。
(8)如果患者能在镜面平板靠得最近的距离上仍然保持清晰单个像,则插入另外一对图片,重新开始训练。
(9)每次将镜面平板逐渐向内移动一定距离,必须确保镜面平板移到最近时,患者仍能看到清晰的单个像和两个控制标记。
【镜片】 可增加适当的透镜做近距离训练。正透镜减少融像需求,负透镜增加融像需求。
【时间】 上述步骤最好一天之内分时间段重复多次。两次训练之间尽可能有长时间的休息放松。建议每天总训练时间约 10 min。
【记录】
(1) 中央控制标记是否一直存在?
(2)患者能将镜面平板移到最近的距离是多少,是否能保持单个视标?
(3)视标是否一直清晰?

2. 镜面立体镜训练发散能力

【目的】 有助于改善患者对空间事物的注视和聚焦能力。该训练适用于视物真实距离比聚焦距离要远的患者。通过训练可提高患者近距离工作的协调和聚焦能力。
【设施】 镜面立体镜,配对立体图。
【准备】
(1)在镜面立体镜的顶部边缘插入两条连接杆,将立体镜固定成60°的W形。
(2)将配对图片中的左侧图放置于左侧平板上,右侧图放置在右侧平板上。
(3)将镜面立体镜放置在底座上。
(4)确认记录表。
【步骤】
(1)患者将鼻靠近 W形的中央顶点,注视镜面。
(2)将镜面平板靠近。患者能直接看到镜内的图片。
(3)如果镜子内的图片不是水平匹配的,应调整图片的位置使之水平匹配。
(4)逐渐将镜面平板移开,直到图片融合为止。患者需确认能看到控制标记。控制标记往往很小,配对标记,通常一张上注明X,另一张上注明Y。比如,X在右边,则Y在左边。患者应能在立体镜下的融合图片中同时看到 X 和 Y。
(5) 逐渐尽可能地将镜面平板分开,确保图片清晰、单个。
(6)患者应注意到镜面卡片。
(7)注意不要太快!在舒适的位置上停留一会儿,需确保X和Y同时存在;如果变暗或者消失,表示两眼对应不匹配。
(8)如果患者在镜面平板分开27cm时仍能保持融合像清晰,单个,则根据记录卡要求插入下一对立体图,重复上述步骤。
(9)继续上述步骤,直到能将镜面平板分离到27cm。
(10)在保持视标清晰,单个的情况下,测量镜面平板分开的最大距离。每天记录在记录
【镜片】 训练时加上透镜适用于近距离工作。负透镜增加集合需求,正透镜减少集合
【时间】 此训练项目最好一天内分时间段进行,每天训练总时间为 10 min。

【记录】
(1)能看到单个视标时最远的分开距离是多少?
(2)控制标记是否持续存在?
(3)视标是否保持清晰?

3. 镜面立体镜训练融像范围

【目的】 扩大保持双眼清晰、单视的范围,以期更加舒适、持久、精确地近距离工作。
【设施】 镜面立体镜､厘米尺､配对立体图。
【准备】
(1)确认记录表。
(2)将固定杆插入立体镜顶部,使立体镜形成60°的W形。
(3)将标记着“左”的图片放入左侧平板上,标记着“右”的图片放入右侧平板上。
(4)将镜面立体镜放置在底座上。
【步骤】
(1)将鼻对准 W形的中央顶点,注视镜面。
(2)将镜面平板分开,患者直接看到两个图片。
(3) 如果图片不能水平匹配,应先调整好。
(4)慢慢将镜面平板靠近,直到出现单个图片。需确认患者能看到控制标记。控制标记较小,一般是指配对卡片的一张上标记的X,另一张上标记的Y。患者必须在融合图片上同时看到X 和 Y。
(5)逐渐将镜面平板靠近,保持融合像清晰、单个。
(6)将镜面平板尽可能地靠近,但仍保持单个,而后分开到起始位置。
(7)逐级将镜面平板分开,保持融合像清晰,单个。
(8)将镜面平板尽可能地分开,但仍保持单个,而后恢复到起始位置。
(9)患者需注意到当镜面平板分开时,立体图片会逐渐变大、变远;当镜面平板靠近时,立体图片会变小、变近。
(10)注意不要太快!在舒适的位置上停留一会儿,需确保X和 Y 同时存在;如果变暗或者消失,表示两眼对应不匹配。
(11)当患者能在一较宽的范围内保持融合像清晰,单个时,根据记录卡要求插入下一对立体图,重复上述步骤。
(12)继续合拢和分开镜面平板来改善融像范围。
(13)直到患者能在从完全合拢到分开25~30cm 的范围内保持像清晰、单个。
【镜片】 训练时加上透镜适用于近距离工作。正透镜有利于镜面平板的分开,但合拢时则难度加大。负透镜则相反。
【时间】 此训练项目最好一天内分时间段进行,每天总共 10 min。
【记录】 能看到单个视标的范围。

七、孔径训练仪训练

1. 孔径集合训练

孔径训练仪训练融像范围时不像红绿立体图那样从0开始,所以它的训练难度要大一些。孔径训练仪配备有两种孔径的滑板,一个单孔的(BO)和一个双孔的(BI),以及 12 张不同的图卡(2.5^△~30^△)。孔径训练仪的卡片包括了平面融像和立体视图。每张图都有脱抑制线索和调节控制点(一只眼看到的圈上方有x,另一只眼则看到小圆点)。每张图卡上有一个偏心同心圆,这可以起到立体视图像的作用。一旦患者融像后,就会发现里面的圈更凸出(集合)或外面的圈更凸出(发散)。这些立体视图标和脱抑制线索对训练师监测患者是否正确进行了训练有很大帮助。孔径训练仪的设计距离是40cm,而在40cm处每4mm的分离相当于1^△的棱镜效应。故第一张图卡上两个像的距离为1cm,其产生的棱镜效应2.5^△。
【目的】 增加双眼相对运动的能力,将集合功能提高到最大范围,以期能持续舒适地工作。
【设施】 孔径训练仪,单孔滑板,视标本,球镜翻转拍,棱镜翻转拍,指示器。
【准备】
(1)将仪器搭成如图9-7形状。

图9-7 单孔孔径训练仪

(2)将专用的视标本滑板放在“0”位置上,插入视标本,翻到图卡2的位置(临床发现图卡2较图卡1容易融合)。
(3)将单孔滑板滑到#1 的位置。
【步骤】
(1)将鼻尖顶在滑尺的后顶端。闭上左眼,右眼只能看到带圆点的视标。如果不行,前后移动单孔滑板,直到只能看到左边的图像为止。闭上眼,左眼只能看到带叉的视标(确保滑尺正好位于患者双眼的中央)。
(2)双眼同时看两个图像,直到能融合成一个为止。交叉和圆点需同时看到。要求患者保持单个清晰视标(图9-8)。

图9-8 单孔孔径训练仪训练

(3)如果患者不能融合成单个图像,可让患者手持一固定在单孔滑板前方1~2cm处的注视杆,双眼盯住注视杆顶端。
(4)如果患者仍然无法融合成一个图像,可在图卡和注视杆之间放一张白纸,遮住图卡。让患者集中精力盯住注视杆,然后去除白纸,患者会发现图像能融合成一个。重复练习该步骤,直到患者能在没有白纸和注视杆的帮助下仍然能融合图像为止(图9-9)。

图9-9 单孔滑板训练集合能力原理

单孔训练时调节平面落在视标本上,集合平面在单孔滑板的位置

(5)一旦患者能看到清晰的融合像,让其视线离开图卡转看远处,然后重新注视图卡,尽可能迅速地看到单个清晰视标。
(6)转到下一张卡片,尽可能迅速看到融合像。
(7)训练时患者应意识到周围事物的存在。
(8)每张图卡都标明了单孔滑板的孔径大小和滑板位置。使用前指导患者阅读这些说明(图卡上的页码一般和滑板的位置标记一致)。
(9)当观察视标3至视标7的图片时,需确保x在圆点的正上方。左上方的两个圆圈表现为三维图形,中间的圆圈向下凹陷。
(10)观察视标8至视标12的图片时,需确认每眼看到相应的图片。当获得融像时,患者应该能看到清晰､单个的图像,并且可看到 X 位于 Y 的正上方。观察图片中的每一个事物多次,确保立体效果。然后看远放松。每次观看图片时尽可能快速看到清晰的立体图形。
(11)训练的目标是每次都能将12张图片清晰融合,如果不能顺利完成,不要泄气。完成这个过程需要一段时间的训练。
【时间】 此训练开始每次训练2 min,休息30 s。重复多次。根据每个患者的能力做适当的调整。
【记录】
(1)融合像是否清晰?
(2)融合需要多长时间?
(3)患者所能看到的卡片的最大数字是多少?

2. 孔径发散训练

【目的】 改善视物和双眼协调运动的关系,以期能持续舒适并轻松地近距离工作。
【设施】 孔径训练仪,双孔滑板,视标本。
【准备】

图9-10 双孔孔径训练仪

(1)将仪器搭成如图9-10形状。
(2)将视标本专用的滑板放在“0”位置上,插入视标本,翻到视标的位置。
(3)将双孔滑板滑到#1 的位置。
【步骤】
(1)将鼻尖顶在滑尺的后顶端。确认滑尺位于两眼的中央。闭上左眼,右眼只能看到带叉的视标。闭上右眼,左眼只能看到带球的视标。如果不能,轻微移动头部或者前后移动双孔滑板,直到达到上述效果为止。
(2) 睁开双眼,将两个视标像融合成一个。患者应看到清晰的融合像,包括标记的字母(图9-11)。

图9-11 双孔孔径训练仪训练

(3) 如果患者不能融合图形,可将一注视杆插入滑板上的“A”孔,患者注视视标本前上方的注视杆顶端。下方的视标可间接地在“视野”范围内融合。融合后将注视眼位逐渐向后移动,并转移到融合视标上。多次练习能将视标融合成立体图形。
(4)一旦清晰的融合图形完成后,视线即离开视标本转向远处,而后重新注视视标本,获得清晰的融合图像。
(5) 训练时患者应意识到周围事物的存在。

(6)视标本的每一页上都标明了双孔滑板的孔径大小和滑板位置。使用前指导患者阅读这些说明(视标本上的页码一般和滑板的位置标记一致)。
(7)尽可能快速地转到下一张图片。
(8)当观察视标3至视标7的图片时,需确保“+”在圆球的正上方。左上方的两个圆圈表现为三维图形,中间的圆圈向上凸起。
(9) 训练的目的是每次都能将视标1~7 的图片清晰融合,如果不能顺利完成,不要泄气。这个过程需要一定时间的训练。
【镜片】 训练用透镜适用于近距离工作。正透镜减少集合需求,负透镜增加集合需求。
【时间】 此训练开始每次训练2min,休息半分钟,重复多次。根据每个患者的能力做适当的调整。
【记录】
(1)患者是否能在同一张卡片上看到圆球和交叉点?
(2)融合图像是否清晰?

(3)需要多长时间才能将融合图像看清楚?
(4)患者所能看到的卡片的最大数字是多少?

八、偏心圆训练融像范围

【目的】 改善双眼聚焦和协调运动的能力。适用于双眼会聚点远于观察点的患者。通过训练能改善患者近距离工作的舒适程度。
【设施】 融像卡和滑片,指示棒,红绿眼镜。
【准备】 将卡片放置于正常阅读距离。
【步骤】

步骤A:集合训练

(1)一手持卡片。另一手持铅笔,铅笔能位于卡片上2套圆圈的中央。
(2)双眼对准铅笔并将铅笔慢慢移近。确认患者能看到铅笔后面的圆圈。
(3)在某一点上,患者会发现圆圈出现重影。继续将铅笔移近,直到患者看到2套圆圈能融合在一起,此时总共看到3套圆圈。这表明患者的注视点比卡片要近一些。试着将铅笔移远,仍然保持3套圆圈(这意味着患者始终能看到比卡片更近的铅笔所在位)。
(4)当看到3套圆圈时,患者会注意到中央的那套圆圈离得远。
(5)将圆圈保持清晰、立体状。然后患者视线转向远处,视远数秒后,重新回到铅笔所在点,并且确保看到3套圆圈。重复这些步骤,首先融合成3套圆圈,然后视远,再回到3套圆圈的位置。
(6)每次视远后,尽可能以最快的速度在视近时将圆圈融合。

步骤B

(1)根据步骤A看到3套圆圈。
(2)而后将卡片逐渐移近。
(3)患者会注意到这些圆圈之间的距离随着卡片移近慢慢缩小。卡片移近到10 cm 后又将卡片恢复到一臂距离。
(4)在移近和移远的过程中保持这些圆圈和所有的标记清晰。患者需看到控制标记,确保无抑制。

步骤C:集合训练

(1)用上述方法在交叉融合卡片上看到3套圆圈。
(2) 在尽力保持融合、深度感和清晰的图形的基础上将卡片逐渐分离。确保在中央圆圈融合的情况下将卡片尽可能移远(卡片需保持水平)。
(3)患者会注意到卡片分离得越远,中央的那套圆圈越靠近、越小。
(4)将卡片继续分离,直到患者无法保持圆圈融合、深度感和清晰。然后将卡片重新放到起始位置,慢慢分离卡片。

步骤D

(1)同步骤C,在交叉融合卡片上看到3套圆圈。慢慢旋转卡片,保持图像融合、深度感和清晰。
(2)患者观看圆圈的时候需意识到周围事物的存在。

步骤E:发散训练

(1)从两卡片中间注视远处的物体,但同时需意识到圆圈的存在。患者会看到4套圆圈。
(2)逐渐将卡片移近,直到患者发现中央的2套圆圈融合在一起。这样,患者总共看到3套圆圈。为了确保能看到3套圆圈,患者的眼睛必须通过卡片中央看远处的物体,间接感觉这些圆圈的存在。
(3)当患者完成上述步骤时,患者会注意到中央的圆圈呈三维形状,比旁边的圆圈要近一些。
(4)保持这些圆圈清晰聚焦和呈三维形状,然后直接观察卡片数秒;再注视远处重新看到3套圆圈。继续轮回注视进行训练。
(5)患者需意识到周围事物的存在。
(6)翻转卡片,按照上述步骤操作。患者会意识到原来在外边的大圆圈现位于中央,呈三维形状,比小圆圈离得更近。

步骤F

(1)这里需要同时训练集合和发散。
(2)根据步骤E看到中央的圆圈。然后慢慢将卡片向自己移近,竭力保持融合、深度感､清晰的环。
(3)当患者将卡片移得很近后,视线转向远处;将卡片移到一臂距离,重复上述步骤。中央的那套圆圈在移近的过程中逐渐变大。
(4)记住患者需意识到周围事物的存在。

步骤G

(1)用交叉融合卡片获得步骤E和F的图像。
(2)获得中央融合图形后,慢慢旋转卡片约18弧秒。
(3)顺时针和逆时针同时训练。
(4)确保训练过程中中央融合图像清晰,单个。
(5) 当患者能在一臂距离轻松完成上述图形后,将卡片慢慢移近,然后在旋转时慢慢移远。
(6)患者观看卡片时需意识到周围事物的存在。
【镜片】 负透镜增加集合需求,正透镜减少集合需求。
【时间】 做此训练时训练1min,休息半分钟,每次至少6min。整个过程一天内重复多次。
【记录】
(1)卡片旋转时是否能保持融合像清晰?
(2)保持融合的前提下,患者能移近和移远的距离各有多少?
(3)当患者注视远方后,能以多快的速度看到3套圆圈?

九、偏振片训练融像范围

【目的】 改善双眼聚焦和协调运动的能力,通过训练能改善患者近距离工作的舒适程度。
【设施】 立体镜,底朝外偏振片系列。
【准备】
(1)根据阅读说明表记录。

(2)准备立体镜,将滑片座放在远点“0”的位置。
(3)将底朝外偏振片系列放入滑片座。
【步骤】
(1)注视偏振片。如果不能看清晰,或者出现重影,则前后移动滑片座,直到患者能看到清晰的单个像
(2)将卡片逐一观看,每一张都要看到单一、清晰和三维的图形。
(3)阅读图片时,眼睛在图片中的远物和近物之间更换注视,以尽可能快的速度融合并保持清晰。
(4)不时地抬头注视远处,然后重新注视偏振片,以尽可能快的速度融合并保持清晰。
(5)慢慢前后移动滑片座,确保患者能看到单个,清晰的三维图形。注意在阅读图片时,眼睛需在图片中的远和近物之间更换注视。
(6) 尽可能扩大前后移动的范围。
(7)每天记录每一偏振片前后移动的最大范围。
备注:偏振片立体图片的形式多样,有简单线条图、风景图、动物图,根据厂家的设计不同而不同。另外,由于偏振片制作工艺复杂,材料价格不菲,多局限于医院集中训练,个人购买不常见。以上仅以底朝外训练为例简单介绍偏振片的训练过程,底朝内的训练方式与其雷同,故不重复。

十、偏振片和红绿片训练融像范围和深径觉

【目的】 有助于改善融像,协调双眼注视能力,改善双眼注视和观察不同距离视标的能力。
【设施】 不同棱镜偏振图,不同棱镜红绿互补立体图,透照训练仪,光笔,偏振片眼镜,红绿眼镜。

偏振片训练仪是应用偏振滑片和偏振片眼镜来产生滤过型立体镜的效果。融合训练是通过偏振滑片水平分开或者患者的注视距离改变来实现的。

注视距离为50 cm,数字和字母分开的距离为5mm时,正好产生1^△的效果。患者的距离越远,要达到1的聚散需要的分离距离越大(表9-1)。

要想产生底朝外的棱镜效果,可以将偏振片水平分开,左边的向右移动,右边的向左移动。要想产生底朝内的棱镜效果,则将左边的偏振片向左移动,右边的向右移动。患者在注视50cm的视标时,至少可移动 72 mm 产生底朝内的效果,移动130mm产生底朝外的效果。
可以通过前后移动偏振片产生不同的调节刺激。离患者越近,则调节刺激越大。所有的患者均需要从50 cm到 2.5 m 多次操作,以完成不同的棱镜效果。
【准备】
(1)患者轻松站立在桌子旁。
(2)将偏振片放在习惯眼镜前。
【步骤】 运用偏振片或红绿立体图片来训练融像范围的方法有很多种。

(1)正融像范围-平滑法
1)取出“绳索”系列的两个偏振片,将标记着“R”的放在前面,标记着“L”的放在后面。
2)患者的目标是将两张偏振片尽可能分离到最大数值,但需要确保视标没有破裂成两个。患者会发现“小而近,大而远”(图9-12)。

图9-12 融合前后的“绳索”示意图

3)更换成“小丑”系列,用上述方法继续训练(图9−13)。

图9-13 各种不同的融合视标

(2)正融像范围-跳跃法:取出“绳索”系列的偏振片,将两张滑片每次分开1~2个数字,然后抬头视远,重新注视偏振片,快速融合成一个图形。
(3) 负融像范围-平滑法:重复步骤(1),直到两张偏振片分离到最大数字。
(4)负融像范围-跳跃法:重复步骤(2),直到两张偏振片分离到最大数字。
(5)更换不同的偏振片,根据说明重复上述步骤。
(6)跳跃式剪动:①将两套偏振片一套放在前面,一套放在后面,或者放在透照训练仪上。
② 将偏振片中的一套放在底朝外,另一套放在底朝内的位置,让患者前后注视。
【记录】
(1)患者是否能在“0”位置时融合?
(2)患者什么时候增加数字?
(3)患者什么时候能最轻松地保持融合,看到清晰的单个像

十一、块状三棱镜训练融像范围

【目的】 增加患者的融像范围。

【设施】 块状三棱镜,棱镜反转拍(图9-14,底朝外和底朝内棱镜度),节拍器,红绿视力表,红绿立体视训练仪,红绿眼镜,偏振片立体图,生理性复视训练绳(Brock线图9-15),红绿转盘和训练仪。

【时间】 10 min。

【方法】 患者轻松站立,双脚均匀支撑体重,双眼注视移动的视标。选用底朝外块状三棱镜,从小量开始。患者要保持视标单个且清晰,棱镜量大时,应能迅速恢复融像。患者会意识到生理性复视的存在。需强调棱镜的方向正好是增加患者难度的方向,比如用底朝内棱镜工作时的状况。尽量用小量的棱镜工作,使患者感觉不到棱镜的存在,但医生需要用训练辅助设备来观察患者的眼位是否一致或者去除棱镜时有无调整。重复上述步骤,直到患者得到满意的效果。

十二、远距离块状三棱镜训练融像范围

【目的】 在生理性复视出现后,能有效、快速融像。
【设施】 块状三棱镜系列,棱镜反转拍(底朝外和底朝内棱镜度),节拍器,红绿视力表,红绿立体视训练仪,红绿眼镜,偏振片立体图,生理性复视训练绳(Brock线),红绿转盘和训练仪。
【时间】 10 min。
【方法】 戴红绿眼镜,坐着或者站立阅读远距离视标(视标的红绿排列和红绿眼镜的排列相同)。使用棱镜后仍能保持视标清晰。手持棱镜反转拍,视标清晰后翻转。翻转 20 圈以后,向后移动一步继续练习。
调整:
(1) 4^△,在6m距离开始训练。
(2) 8^△,在4~5 m 距离重复训练。
(3)12^△,在2~3 m 距离重复训练。
(4) 16^△,在60~125 cm 距离重复训练。
(5)更换有双眼控制标记的视标。

扩展阅读

家庭/医院使用训练卡

【目的】 有助于患者双眼相对运动。
【设施】 透明和磨砂融像卡,铅笔。
【时间】 每天15 min。
【方法】 手持铅笔,使笔尖恰好位于底部圆圈的中央。盯住笔尖,用余光注意到笔尖两边的圆圈。慢慢将铅笔移近,直到发现4套圆圈,或者是超过2套。继续将铅笔移近,患者会发现中央的2个小圆圈逐渐靠近,直到融合成1个为止。这时患者会看到3套圆圈,一套是红的,一套是绿的,还有一套恰好位于铅笔的下方。停止移动铅笔。
注意力集中在中央的圆圈上,确保该圆圈有红色和绿色。如果只有绿色,说明左眼没有看到;如果只看到红色,说明右眼没有看到。然后保持字母清晰。持续保持中央圆圈的两种颜色存在,并集中精力保持字母清晰。完成上述步骤以后才能继续以下的训练。
在确保中央圆圈清晰、单个,且两种颜色同时存在的前提下,慢慢将头部向两边倾斜约 2 英寸(5.1 cm)。改变头部的运动方向,慢慢地做顺时针、逆时针、上下移动。然后去除铅笔。更换成圆圈分离更大的图片继续训练。
调整:先将图片剪成两半,从中间将卡片分成一半是红的,一半是绿的。手持卡片放在能融合的部位。慢慢将卡片分离,患者仍能保持清晰融合的圆圈。将卡片逐渐分离,直到患者发现中央圆圈变成2套为止。患者视远时,前后和上下移动卡片继续训练。

第二节功能性眼球运动的训练

一、注视训练

【目的】 注视训练有助于患者迅速准确地进行空间定位,提高患者快速、准确、有效地从一事物转移到另一事物的能力。
【设施】 两条不同颜色的视标(20cm),隔板,后像灯或闪光灯,节拍器。
【准备】
(1)将两个视标放置在眼前50~60cm的位置,水平分开50cm。
(2) 手持隔板,置于鼻正前方,将两眼的视野分离(需要一助手帮忙手持视标或者隔板,图9-16).
(3)准备后像灯或者闪光灯。

图9-16 视野分离

【步骤】
(1)注视左侧的视标。
(2) 稳定注视左侧的视标,试着观看右侧的视标,并判断其位置。

(3)当患者能用周边视力确定视标的位置时,快速转用右眼准确注视右边的视标。
(4)确认能准确地注视右边的视标,然后转到左侧。
(5)两眼有节奏地更换注视左、右视标,间隔约5s(尽量使用节拍器)。
(6)当患者能顺利完成上述步骤后,将视标放在垂直位置,重复上述步骤。
(7)当患者能顺利完成垂直位置的注视后,将视标放在右上方和左下方位置,重复上述
(8)转换成左上方和右下方位置,重复上述步骤。
(9)患者在注视视标位置,需确保能看到其他的事物。
(10)在扫视运动中,应用后像灯或者闪光灯提供视觉反馈。
(11)节拍器可以帮助患者保持固定的节奏。患者初次训练时频率可缓慢些,不要超过 30次/分。
【时间】

开始训练时,最好是训练1 min,休息1 min。逐渐增加训练时间,达到训练4 min,休息1 min。每次训练确保在患者的承受范围之内。

二、空间扫视运动

【目的】 引出空间扫视运动(从一个注视目标转移到另一个)。
【设施】
(1)空白墙面或者白板,屏幕,2英寸(5.1cm)高塑料制成的数字或字母,粉笔,橡皮,节拍器,后像灯或闪光灯。
(2) 25 cm、40 cm、80cm长的指示杆,漆成白色,末端5cm漆成红色。
【步骤】 该训练患者需用单眼注视空间不同距离的扫视视标。扫视的图形、字母或者数字固定在1 m²的墙上。检查者报出数字,患者手持一长指示杆,坐在距视标约1m 的地方,用指示杆指出所报数字的位置。下述方法可以在不同的空间距离练习。
在空白墙上画3个圆圈。一个直径2英寸(5.1cm),另外两个分别为3英寸(7.6 cm)和4英寸(10.2 cm)。将2英寸(5.1cm)高塑料制成的字母贴在墙上,或者用笔写在墙上。字母或数字的位置如图9-17 所示。

图9-17 空间扫视

训练时,患者先站在最小的圆圈前面,距圆圈 30 cm,遮盖一眼,另一眼注视小圆圈的中央。手持 25 cm 的指示杆。检查者报出数字,从1,2一直到12,然后再从 12 返回到 1。患者在墙上指出检查者所报出的数字。

然后患者转移到第二个圆圈,站立在距圆圈 60 cm的位置上,手持40cm的指示杆,重复小圆圈的训练方式。
接着患者转移到最大的圆圈,站立在距圆圈1m 的位置上。患者先将指示杆指在圆圈的中央,然后在墙上指出检查者所报出的数字。节拍器能加强指示的节奏。儿童可站立在视标前,成人可坐在视标前。
后像照明可同时使用。一眼训练完一个圆圈以后,转换另外一眼训练。休息3 min 继续训练。
建议患者每次用指示杆指示时,同时用自己的脚轻轻敲击地板。当右眼注视时,右手持指示杆;当左眼注视时,左手持指示杆。
【记录】 准确指出数字或字母所需要的时间。

三、追击训练

【目的】 通过单眼注视训练来改善扫视反射。追迹训练是有效阅读的基本技能。通过该训练,可能使患者快速准确地从一处转移到另一处。为了有效提高扫视反射,最好采用有意识特征的视标,如单词、图形或者数字。
【设施】 纸在上方,光线从下方透照。可用一灯箱或者将塑料平板放在窗上。灯箱大小为30~50 cm,内装小荧光灯管。灯箱的另一边是1cm白色或磨砂的有机玻璃,可使光线通过但又不损失光能量。
【步骤】 患者右眼配合习惯手,然后左眼配合习惯手。将描画册放在透照灯箱上,调整患者的高度。患者拿着彩色笔开始描画。用不同的颜色至少重复描画3次。患者每眼画5 min,然后转换另一眼重复。这些训练也适用于弱视训练。
【时间】 总共不超过10min。
【记录】
(1)画的内容是什么?
(2)画的距离平均是多少?
(3)患者的描画结果如何?

四、旋转注视训练

【目的】 有助于患者轻松、有效地从一注视点转移到另一注视点。
【设施】 旋转训练台,附属盘(图9-18),后像灯,遮盖板。
【准备】
(1)调整旋转盘,使之与患者双眼在同一水平。
(2)以下步骤均使用后像灯。
【步骤】

图9-18 旋转训练台和附属盘

步骤A
(1)将旋转训练台放置于患者眼前0.5~1m处,鼻尖正对着转盘的中央。
(2)让旋转训练台保持静止状态。
(3)稳定注视第一个视标;余光注视第二个视标。
(4)当患者确定第二个视标的位置后,快速准确地转移到第二个视标。
(5)当患者注视第二个视标后,余光确定第三个视标的位置,并迅速转移到第三个视标。
(6)重复上述步骤,患者的眼睛能快速、准确、轻松地从一个视标转移到下一个视标。
(7)尽量同时看到所有的视标。
(8)患者需意识到周围事物的存在。

步骤B:当患者能顺利完成步骤A后,将这些视标看成随机排列,然后直接从一个视标转移到下一个视标,没有寻找和跳跃的过程。

步骤C
(1)转动旋转台,重复步骤A中的第(1)~(6)步。
(2)确保能准确平稳地从一个视标转移到下一个视标。
(3) 1 min 后改变转盘的方向。

步骤D:转动旋转台,重复步骤B。
【镜片】 平光至正透镜逐渐增加近距离的可接受程度。
【时间】 一般训练时间为10~12min,中间短暂休息。根据患者的需求调整训练时间。

五、生理性复视线(Brock线)注视训练

【目的】 阅读是眼睛从一个词跳跃到下一个词的非连续过程。多根生理性复视线有助于产生有节奏的、双眼性的、对称的扫视运动。而且,训练的准备工作还可以为外隐斜的患者提供底朝外的棱镜训练。
【设施】 大板面(至少1~2m长),固定在墙上,小钩固定在板面中央成一排。生理性复视线能直接连接在小钩上。每两个小钩之间的距离至少5cm。随着训练程度的增加,距离可逐渐加大。还需要一个节拍器和多根线。
【步骤】 患者开始训练时距板面的距离为1m,然后逐渐增大。开始训练时仅一根线,近处和远处打两个结或者固定两珠子。患者手持线的一端,拉紧固定在鼻尖。打开节拍器,速度缓慢,患者能听到节拍器的节奏。让患者看着线远端的珠子,然后跟着节拍器的节奏,转到近端的结上或珠子上。跟着节拍器的节奏,交替重复注视这两点(图9-19)。

当患者注视线的远端时,应该可以看到“V”形。如果无法看到“V”形,往往是由于抑制现象,可让患者戴上红绿眼镜,抑制眼戴红片。如果患者在注视中间的结或珠子时无法看到“X”形,可让患者将习惯手的示指指在结上或珠子上。这些步骤有助于患者看到交叉现象。当患者能用单根线有节奏、轻松地完成上述步骤时,可以转到多条线。
患者手持两根线,末端靠近自己的鼻尖。第一根线放在左边,位置固定。第二根线放在右边,位置根据患者的情况变化。初次训练者,一般第二根线与第一根线的距离约4英寸(10.2 cm)。

图9-19 生理性复视线的注视效果

当患者看第一根线的远端时,会看到“V”形。然后转移到第二根线的远端,也会看到“V”形。然后转移到第一根线的中间结或珠子处,患者会看到“X”形,继续转移到第二根线的中间结或珠子处,患者仍会看到“X”形。跟着节拍器的节奏,重复完成“V”“V”“X”“X”四个步骤。
训练师的位置必须恰当,需能观察到患者的注视模式。如果患者的注视性质有所改善,可加快节奏或者将右边的线向右再移动2英寸(5.1cm;总共6英寸,约15.2cm)。两条线末端的距离随着注视的改善逐渐增加。
【时间】 训练1 min,连续3次,中间休息片刻。

六、侧向注视训练

【目的】 有助于患者快速准确地从空间一注视点转移到不同距离的注视点上。该训练还能消除任一眼的抑制。
【设施】 生理性复视线(Brock线)。
【准备】
(1)将生理性复视线的一端固定在钩子､门把或其他适当的固定点上。
(2)手持线的另一端,拉紧固定在鼻尖处。
(3)将珠子沿着线分开,至少一颗靠近远端,另外一颗距鼻尖50 cm。
【步骤】
步骤A
(1)观看远端珠子。确保患者看到两条线,一眼看到其中的一条。如果双眼能准确地注视珠子,则患者会看到“V”形。
(2)保持稳定地注视远端的珠子,然后准备快速准确地转到近端的珠子上。
(3)双眼尽可能快速准确地注视到近端珠子上。
(4)患者会看到“X”形。

(5)保持稳定地注视近端的珠子,然后准备快速准确地转到远端的珠子上。
(6)前后交替注视两个珠子。交替注视时不要紧张,但需尽可能快。
(7)患者在前后交替注视时始终能看到“V”形和“X”形。确保相交点恰好是其中的一个珠子。
(8)患者在训练双眼运动时,尽可能使双眼平稳、准确和轻松地运动。
(9)患者训练时,需意识到周围事物的存在。当患者从一个位置准确平稳地转移到另外位置时,这些物体均在注视的视野范围内。
(10)熟练掌握步骤A后才转到步骤 B。
步骤B
(1)将患者的身体和头转向右侧,注视右方1.5m的一点。双眼注视线的远端,头位并不正对线的远端。
(2)重复步骤A。

步骤 C: 将患者的身体和头转向左侧,注视左方1.5m 的一点。双眼注视线的远端,头位并不正对线的远端。
【镜片】 平光至+1.50D透镜逐渐增加近距离的主观反应。
【时间】 训练时间总共约10min,出现疲劳后注意休息。
【记录】
(1)有无抑制?
(2)是否能平稳注视,保持注视质量?

七、偏振片注视训练

【目的】 应用多种偏振片产生底朝内和底朝外的棱镜效果,患者注视偏振片,从上一个视标转移到下一个视标。训练患者扫视及注视能力。
【设施】 红绿立体图,红绿眼镜,偏振立体图片,偏振镜片,点光源,节拍器,指示棒。
【步骤】 患者可在双眼同时注视的状态下行扫视和注视训练。患者两手各持一指示棒,用指示棒的一端指出注视的视标。初次训练时节拍器的速度缓慢一些。跟随节拍器的节奏,患者双手顺时针或逆时针点击视标。每次扫视后需确认是否有抑制。
【调整】 该训练也可以调整,使用一张偏振片,在双眼状态下训练单眼的扫视能力。可使用棱镜或投透镜。
【时间】 总共训练 10 min,每训练2 min,休息1 min。
【记录】
(1)眼球运动是否平稳?
(2)患者是否感受到近且小、远且大的效果?
(3)增加棱镜后是否仍然能保持立体视?

八、箭头定位训练

【目的】 该训练要求指出箭头的方向,位置并口头定位。训练时,要求患者保持平稳,用习惯手指出箭头的方向,同时口头表达箭头的方向和位置。通过该训练,改善患者对基本空间定位如上、下、左、右等本体感觉-肌肉运动-口头表达的能力。

由于阅读是一个有节奏的过程,训练时可以要求患者跟着节拍器表达箭头的方向。该训练尤其适用于刚开始学习阅读或者阅读困难的儿童,是目前儿童阅读困难的最基本的训练方式。
【设施】 白板,橡皮,节拍器,平衡板。在白板上随机画出四种方向的箭头,如图9-20 所示。
【步骤】 患者面对白板,站立在1m的平衡板上,体位稍微后仰保持平衡。要求患者从左上方开始逐个说出箭头的方向。
除了口头表达箭头的位置,患者还要用手臂和手指出箭头的方向。比如箭头指向上方,患者在说出“上”的同时,还要将习惯手垂直向上举起。当患者能理解该训练,同时能根据上述方法正确指出第一行所有的箭头方向后,开始使用节拍器。初次使用节拍器时,速度先放慢。要求患者跟着节拍器的节奏,口头表达方向,同时用习惯手指出箭头的方向。为避免患者记忆,每完成一次后将指示板翻转。节拍器的速度随着患者的熟练程度而加快。平衡板随着患者的平衡能力改善逐渐减少。

图9-20 箭头定位

【时间】 总共约5min。
【记录】
(1)节拍器的速度是多少?
(2)是否使用平衡板?
(3)每次表达错误的箭头数量是多少?

九、连续跟踪训练

【目的】 该训练有助于患者有节奏地从一注视点转移到下一注视点。有助于改善患者从目前的训练到实际生活中转移注视的能力。
【设施】 节拍器、连续注视视标。
连续跟踪视标:可以在透明､薄的有机玻璃上画出黑色或者红色的线。也可以用一本书竖立起来或者直接在窗玻璃上画出线条。将视标放置在正常阅读距离(图9-21)。

图9-21 连续跟踪视标

【步骤】
(1)观察左上方的第一个注视点,尽可能意识到周围视野的存在。
(2)从左上方的第一个注视点开始转移到第二个注视点,再转移到右上方的注视点,然后直接扫视到左上方的第二个注视点。依次类推,直到最后一个注视点。
(3)尽量提高注视速度和准确性,而准确性更重要。
(4) 避免回退(重新回复到已经注视过的视标)。
(5)保持有节奏地从一个注视点转移到下一个注视点。节奏比速度更重要。
(6) 确保注视视标清晰,患者还要尽可能意识到周围视野的存在。

(7)尽量保持每眼能准确、快速,并直接转移注视。
(8) 尽可能保持有节奏、准确和快速地从一注视点转移到下一注视点,同时要尽量意识到周围视野的存在。
(9)使用灯光和后像效果更佳。
【透镜】 一般来说,透镜适合于近距离视标选用。
【时间】 每次训练5遍,每遍休息 30 s。每天训练多次。

十、追迹训练

【目的】 追迹训练是用从一注视点转移到另一注视点的直接刺激来训练眼动技能。该训练是手动跟踪线条,和双眼的视觉跟踪能力密切相关。视觉跟踪要求患者能平稳协调双眼运动,使视网膜像能清晰地落在黄斑中心凹。追迹训练要求精确地控制整个眼动系统。这种能力可以通过训练逐渐改善。眼动控制不足的患者往往有知觉失常、融像问题和阅读困难。
【设施】 追迹训练本,手表,指示棒。
【步骤】
(1)患者从A点随机选择一条轨迹一直画到最后点(图9-22)。

图9-22 追迹训练视标

(2)需要记录速度和准确度。
(3)越复杂的图形需要越多的注意力。这些图形可以多次应用。
(4)初期训练者可以使用一些纤维线或者指示棒,最后患者需要独立完成这些图形。
【记录】
(1)眼球运动是否平稳?
(2)双眼同时训练时,是否能保持双眼同时工作?
(3) 在没有其他物体协助的情况下,是否能完成训练?

十一、视觉跟踪训练

【目的】 该训练有助于提高患者的分辨力,即提高双眼在一行字中从左向右移动的能力。
适用于刚开始阅读的患者,也可以用于部分学龄儿童的视觉治疗,比如单词混淆,频繁的单词位置不确定,跳字,甚至在无意识下跳行。这些患者一般阅读速度较慢,拼写能力差,即使反复练习仍然记不住单词。
【设施】 视觉跟踪训练本(图9-23),配合重复使用训练本的笔或者特殊标记笔。

图9-23 视觉跟踪训练视标

有些训练本印刷成红色,可用于红绿眼镜训练系统,如弱视训练､抗抑制训练。
【步骤】 使用符号训练本,每一页都有不同的符号,其中的符号是按随机顺序排列的。要求患者从第一行开始从左至右看,从中找到第一个出现的花,画上圆圈;然后找出第一个出现的太阳,画上圆圈;依次类推。直至找完所有的符号。

每一行有许多字母。如果患者没有按照顺序画出所要的字母,即表示错误。重新回到初始位置,按照要求画出圆圈。
【记录】 在记录表记录患者画完26个字母所用的时间,该时间可直接反映患者的训练进展情况。将训练所用的时间记录在记录本的左侧空白处,直到所用的时间恰好为止。

十二、追迹训练笔

【目的】 可在追迹训练过程中提供反馈信息,使得训练更富有刺激性。类似于走迷宫样,需要患者眼手协调。如果患者画错了(笔离开追迹路线),仪器会自动记录并列出统计结果。因此,要想获得高分,患者需要应对更多的挑战。该训练有助于改善患者的阅读困难、视觉问题,治疗抑制和弱视。
【设施】 追迹训练笔,训练本(图9-24)。

图9-24 追迹训练笔

【步骤】 儿童可以站立,成年人可采取坐式。打开仪器的开关。患者习惯手持训练用笔。确保仪器能正常使用,可以在训练白纸上发出声音;调整笔的敏感度至可接受程度。
患者手持训练笔,距鼻尖约1英寸(2.5cm)处,只有笔尖可接触训练本,手部不能接触,用各种视标,也可用自制的,要求多次重复描画轨迹,描画时确保手部不接触训练本,以免发出噪声。
训练模式先从垂直运动开始,然后是水平运动,最后训练斜向运动。训练本上有各种类型的模板。如果训练者是儿童,应向他们解释:他们正在开一辆汽车,必须在路的中央小心开车,否则会撞到路边发出声音。需强调发生事故越少越好。完成整个训练后重复两次。每次记录发出声
音的次数,写下发出声音最少的次数。某些病例中,可行单眼追迹训练。单眼弱视患者,也需要遮盖健眼进行训练。
【时间】每次训练8~10min。
【记录】
(1)每次训练发出声音最少的次数。
(2)照明的情况。
(3)所用的训练模板。
(4)所遇到的困难。

习 题

一、选择题

1. 红绿滑片训练中,当集合需求增加时,患者应该能感觉到圈( )。

2. 红绿滑片训练时,若患者感觉到逐渐变大并远离自己,则可能是( )。

3. 在40 cm 处每4mm 的分离相当于( )的棱镜效应。

4. 40 cm 处图卡上两个像的距离为1cm,其产生的棱镜效应为( ) 。

5. Brock 线训练时,如果被训练者无法看到“V”形,往往是由于( )。

6. 单孔孔径训练仪可产生( )效应的棱镜,用来训练( )能力。

二、思考题

1. 融像范围训练有很多种,列举四种训练方法并描述其特征。
2.孔径训练仪分为“单孔”和“双孔”,各自的训练目的是什么?
3. 提高追踪能力的训练有哪些?