调节功能异常有多种类型,必须针对调节异常的类型选择相应的训练方法,而且一种类型有多种训练方法可选择,训练时可选择其中一种,也可同时使用多种或排序逐步应用多种训练方法。本章根据训练设备的不同,将调节训练分为三类,即红绿片和偏振片,球镜、棱镜和平面镜,纸、笔等,以下分别介绍这三类的典型设备及其使用方法和特点。

第一节 使用红绿片和偏振片改善调节功能

一、使用Bernell偏振图片改善调节功能

【目的】提高调节灵活度,保持在不同聚散水平下的立体视觉,体会在双眼立体视下小且近、大且远的感觉。
【设施】偏振镜片、偏振图片、正负反转拍(+/-0.50D，+/-1.00，+/-1.50，+/-2.00D，+/-2.50D)。
【准备】将偏振图放置在近距离处,戴偏振镜片。
【步骤】
(1)患者戴偏振镜片后观察偏振图片,直到视标融合为止。如果患者不能看到融合像,可前后多次移动偏振图片,直到找到融合的位置,并固定该位置。
(2)确保患者能看到小环会漂出或漂进大环。
(3)使用+/-0.50D的反转拍,给患者足够的时间保持清晰视觉。
(4)连续使用反转拍约1min。
(5)调整偏振图片的位置,继续使用反转拍,直到患者报告无法看到小环漂浮的现象或者报告物像模糊为止。
(6)将偏振图片重新退回到初始位置,重复上述步骤,每个位置上均连续使用反转拍1min。
(7)分别使用+/-1.00D,+/-1.50D,+/-2.00D,+/-2.50D的反转拍并重复上述步骤。
【记录】
(1)每次使用反转拍的球镜片。
(2)偏振图片放置的位置。
(3)1 min 内最多翻转几周。

二、使用红绿立体图改善调节功能

【目的】提高调节灵活度,保持在不同聚散水平下的立体视觉,体会在双眼立体视下小且近、大且远的感觉。
【设施】红绿镜片、红绿立体图、正负反转拍(+/-0.50D，+/-1.00，+/-1.50，+/-2.00D，+/-2.50D)
【准备】将红绿立体图放置在近距离处,戴红绿镜片。
【步骤】
(1)患者戴红绿镜片后观察红绿立体图,直到视标融合为止。如果患者不能看到融合像,可前后多次移动图片,直到找到融合的位置,固定该位置。
(2)确保患者能看到小环会漂出或漂进大环。
(3)使用+/-0.50D的反转拍,给患者足够的时间保持清晰视觉。
(4)连续使用反转拍约1min。
(5)调整红绿立体图的位置,继续使用反转拍,直到患者报告无法看到小环漂浮的现象或者报告物像模糊为止。
(6)将红绿立体图重新退回到初始位置,重复上述步骤,每个位置上均连续使用反转拍1min。
(7)分别使用（+/-1.00，+/-1.50，+/-2.00D，+/-2.50D）的反转拍并重复上述步骤。
【记录】
(1)每次使用反转拍的球镜片。
(2)红绿立体图放置的位置。
(3) 1 min内最多翻转几周。

第二节使用球镜、棱镜和平面镜改善调节功能

一、双眼镜片摆动训练:反转拍

【目的】正镜减少调节刺激,而负镜增加调节刺激,会聚刺激保持不变,因此调节性会聚的改变必然伴随着一个等同幅度但方向相反的融像性聚散改变,双眼镜片摆动训练在改进调节灵活度的同时也改进融像性聚散能力。
【设施】一对正镜和一对负镜(通常为+2.00D和-2.00D),阅读卡,偏振片阅读卡和偏振片眼镜。
【适应证】 调节灵活度下降者和聚散功能异常者。
【准备】视标在40cm处,反转拍为+/-2.00D,调节刺激在+0.50~+4.50D 之间交替变化,而同时总会聚刺激保持在15^△(图10-1)。
【步骤】
(1)眼睛通过反转拍的正度数看阅读卡,保证能看清后,迅速转动反转拍,使得负镜片对着眼睛。

(2)此时阅读卡模糊,待患者报告能看清阅读卡时,又迅速转动反转拍。如此反复。
(3)为了防止单眼抑制,可在阅读卡前放置偏振片,让患者配戴相应的偏振片眼镜。
【时间】训练1min,休息30s为一循环,重复数次。
【注意事项】刚开始训练时可以选择低度数镜片,装在镜片转拍上,用于改变调节激,训练程序同镜片摆动调节灵活度测量。

二、两眼间不同调节水平的交替训练

【目的】通过加正负镜片,改变患者的调节状态,在放松和紧张交替下注视获得清晰视力,并改变交替频率,从而训练患者调节变化的能力和速度。
【设施】近点字母或数字视力表,试镜架,遮盖板,试镜片,简化的Snellen近点卡片。
【适应证】 调节灵活度下降并采用以上简单训练方式无效者。
【准备】 近距阅读卡片放置在桌上就像平常读书状态,照明良好(灯在患者背后),患者配戴合适的习惯性眼镜,坐在桌边,尽量让患者坐得舒适。如果患者远用矫正视力达到1.0,可用Snellen 近用视力表1.0的单行视标;如果是弱视患者,取弱视眼最佳矫正视力的视标,例如患OD:1.0;0S:0.6,则取0.6那一行的视标。若矫正视力<0.4,不适宜此训练。
【步骤】
(1)右眼前加+0.50D镜片,左眼前加-0.50D镜片,指导患者在左眼前加遮盖板。
(2)右眼注视卡片上合适大小的字母,遮盖左眼直到右眼看清楚字母。
(3)将遮盖板移到右眼前,直到左眼能看清楚同样大小的字母。
(4)如此反复建立一个循环,连续循环20次(40次连续交替注视)。
(5)然后,右眼前加-0.50D镜片,左眼前加+0.50D镜片,连续循环20次(40次连续交替注视)。
(6)增加眼前球镜的度数,如刚才用的是+0.50D的球镜,则改用右眼前加+1.00D,左眼前加-1.00D。重复20次循环后,左右眼镜片交换,继续20次连续循环(40次连续交替注视)。
(7)当在+1.00D水平顺利完成后,继续增加球镜度数,在新的水平完成20次连续循环(40次连续交替注视)。
(8)然后再加+0.50D,再40次循环······
【注意事项】正镜和训练工作距离的关系:每次改变正镜度数时,要注意确定工作距离,工作距离为镜片的倒数,例如工作距离40 cm,正镜最大达+2.50D;工作距离33.3 cm,正镜最大达+3.00D。

三、吊球调节灵活度训练

【目的】 缓慢而有效地改变每只眼的焦点位置,有助于建立双眼的同时视,打破抑制。
【设施】可随意摆动的吊球,可粘贴在吊球表面的字母或数字,节拍器,试镜架,镜片和棱镜(10△~15△)。
【步骤】
(1)患者取站立位,放松。
(2)将吊球置于双眼水平高度,近距工作的距离。
(3)将棱镜置于一眼前,患者会看到2个摆动的小球,可能会抱怨看到2个物像:一个实像一个虚像。解释这种由棱镜产生的复视现象,并嘱咐患者尽量接受这种复视现象。部分患者可能无法接受。
(4)双眼前再放置试镜架,一眼前置正镜片,另一眼前置负镜片。
(5)向患者解释会看到2个球,分别位于左边和右边。先盯住右边的球,将其看清楚并跟着节拍器数8下,然后再盯住左边的球并保持清晰,同样跟着节拍器数8下,如此反复。在盯住其中一球时,虽然另一球同时存在,可不必在意。只需做到:盯住要看的球并数8下,然后以相同的方式盯住另外一个球。
【时间】 4 min。
【记录】
(1)哪个视标球更接近?
(2)患者能否感觉到自己的眼外肌在用力?
(3)视标球清晰吗?

四、非融像性追踪训练

【目的】在双眼间有效地、平稳地转换注视,建立各眼的注视,打破抑制。
【设施】悬挂球,附于球表面的字母/数字,节拍器,试镜架,镜片,棱镜(10△~15△)。
【适应证】调节灵活度下降、调节反应滞后等的进一步训练。
【步骤】
(1)患者处于一个比较轻松的平衡位置,眼前同一水平近距工作距离处放置一球。将一棱镜放于患者眼前,确保患者同时看到2个悬挂的球。
(2)患者可能会说看到“重影”,或看到一个“真实的”球和一个“假的”球,这时引导和示范患者,使其看到2个“实在的球”。
(3)然后再将一片正镜片和一片负镜片分别置于眼前的试镜架上,此时嘱患者:“在你的眼前有两个物体,一个在右边,一个在左边,在节拍器敲打8下后注视一个物体,并保持其清晰,然后在节拍器再敲打8下后改为注视另一物体,并保持其清晰。”
(4)训练时嘱患者“尽管另一物体始终在你的视野内,但要尽量不考虑它的存在且不能注视它,你的目标仅仅是在敲打8下之内以最快的速度看清球,然后再看清另外一个球。”
【时间】每次4~5 min。

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正镜片的接收训练

【目的】将注视焦点从近到远移动,在一个视敏度迁移过程中获得最大调节和会聚。
【设施】综合验光仪,Snellen 近用和远用视力表。
【适应证】调节灵活度低、调节反应滞后、调节过度等。
【准备】调节综合验光仪的曈距为近曈距,近用视力表放置在40cm处,照明良好。调节综合验光仪棱镜8△~10△BI。
【步骤】
(1)在综合验光仪上,鼓励患者阅读尽量小的视标,增加正镜片直到患者报告模糊。
(2)指导患者从综合验光仪外面直接看清远用视力表
(3)鼓励患者读出尽量小的远用视力表,再通过综合验光仪看近用视力表,继续增加正镜片直到患者报告模糊。
(4)再次离开综合验光仪看远用视力表,鼓励患者读尽量小的视标,然后再通过综合验光仪看近用视力表,此时减少棱镜度直到能够达到最大的正镜度数。尽量把棱镜度减少到0。
(5)重复以上步骤多次。
【时间】 每次12min左右。
【注意事项】整个训练过程患者都是站立的,有的患者需要增加BI棱镜才能达到最大的正镜度数,但所用的棱镜不能超过12。

浮球摆动的特殊训练

【目的】关注在空间意识基础上调节刺激和反应的效果,利用移动的目标引起注意力,用平衡板创造平衡状态以发展视皮层的视觉输入意识,卡片隔板的作用是把视觉输入匹配地分配到左、右大脑。
【设施】可调高度的浮球,卡片隔板,试镜架,镜片,平衡板
【准备】患者站在平衡板上,调整浮球高度与患者鼻在同一水平面上,患者的双眼距球60cm,选择瞳距大小合适的试镜架,镜片保持1:2比率,比如右眼加+0.50D,左眼就加-1.00D;多数从右眼加+1.50D,左眼加-3.00D开始。在患者视野内浮球摆动的平面与脸面平行。
【步骤】
(1)患者手持隔板把视野空间分成左右均等的两部分,浮球来回摆动。
(2)患者的精神必须高度集中,当他能够看清球的每一面而且反应正确后,增加镜片的幅度,3 min后,左右眼交换镜片继续训练3 min。
(3)确保患者能清楚地看到球的每一面,并且能说出“小且近,大且远”的效果。

(4)逐渐减少镜片值,看看是否增加了患者在减少镜片的作用下仍能意识到“小且近,大且远”的能力。
【时间】3 min,左右眼交换镜片后继续3min。
【记录】记录最大正负球镜、患者的反应、平衡板的大小。

调节会聚的特殊训练

【目的】利用触觉刺激获得调节或会聚的变化,从而加强视觉刺激,在可接受范围内快速增加正镜片度数,以改进调节反应、调节速度和调节幅度。
【设施】综合验光仪,近距离阅读尺,近用视力表。
【适应证】调节反应滞后、调节灵活度下降。
【准备】调整设备使患者坐位舒适;将综合验光仪的瞳距调整为近用瞳距;近用视力表成年人放在40 cm处,儿童放在30 cm处;照明良好。

事先演示:移开综合验光仪头,让患者看清楚演示动作。医生的右手示指位于综合验光仪头和视标之间,逐渐移远直到碰到视力表,然后伸出左手示指,重复上述动作。

在综合验光仪上放置患者习惯性处方再加上旋转棱镜。
【步骤】
1.单眼
(1)患者闭上双眼,遮盖左眼。
(2)指导患者张开双眼。
(3)患者将右手示指插入综合验光仪头和视标之间,刚好中间的位置。
(4)示指与患者能看清楚的最小视标对齐。
(5)逐渐移远示指直到碰到视力表。
(6)示指指住这一行,大声读出整行视标。
(7)患者闭上双眼,放下手指,休息5s。
(8)伸出左手示指,重复上述操作。
(9)若患者能够轻松完成该动作,则进入到双眼阶段。
2.双眼
(1)伸出两手示指,插在综合验光仪头和视标之间,刚好中间的位置。
(2)盯着手指尖,将手指逐渐前移直到触碰到最中间的视标。
(3)两手指碰在一起并且大声读出每个视标。
(4)患者休息5s,重复试验。
备注:棱镜的放置取决于我们希望建立哪个方向的会聚,如果想做正相对调节或者正融像性调节训练,则每眼前加7BI。如果想做负相对调节或者负融像性调节训练,则每眼前加7△BO。
【注意事项】
(1)在任何一次训练中,都做两个方向的训练。
(2)先从BI开始。

第三节使用纸、笔改善调节功能

一、推进训练

二、远近字母/数字卡法

使用远近字母/数字卡(即远、近用视标)注视训练见图10-3。
【目的】改善调节功能,使调节快速而精确。
【适应证】 调节灵活度下降或不足。
【设施】
(1)近用视标(Hart 表),由与近用视力表上0.6那一行大小相当的100个不同字母组成,分成10行,每行10个字母。
(2)远用视标(Hart 表),由与远用视力表上1.0那一行大小相当的100个不同字母组成,分成10行,每行10个字母。
(3)远近视标仅大小不同,其他均相同。
(4)遮盖板。

【准备】
(1)将远用视标卡放在与患者眼睛同一水平的墙上。
(2)患者位于离远视标尽量远,但仍能看清远视标的位置(3m以上)。
【步骤】
(1)将近用视标放置于眼前一臂距离,然后开始读出视标并将其慢慢移近。
(2)持续将视标移近,直到字母模糊而无法辨认。
(3)在此模糊点暂停2~3s,嘱患者尽量将视标看清楚。
(4)如此时仍能看清视标,再将视标缓慢移近。
(5)当患者竭尽全力仍无法看清时,迅速拾眼看远用视标,以最快的速度看清上面的字母。
(6)当能看清远处的字母后,迅速将注视点移到近点卡(此时近用视标置于一臂远位置),重复以上步骤。
(7)尽量每次将近用视标移得更近一些,看清远处视标的速度更快一些。
【时间】 连续做6次远、近注视后,休息30s为一循环。每两天至少做3个循环。
【注意事项】
(1)以尽可能快的速度看清远处的视标是非常重要的,以1~2s内看清视标为目标。
(2)当在距离眼睛8cm的位置仍能看清近用视标时,更换小一号的近用视标。

三、转换注视改善远距视力

【目的】提高视远时的视力和灵活度。
【设施】远用视标(每一张视标卡上的字母大小相同,不同卡片上的视标大小不同),彩色注视环。
【适应证】调节不稳定、调节反应滞后或超前。
【准备】
(1)将远距视标卡放在与患者眼睛同一水平的墙上。
(2)患者尽量远离视标,但要确保看清视标。
【步骤】
(1)面对视标而立,一脚前一脚后,这样就可以摇摆着前后看视标(图10-4)。
(2)看清楚视力表上的第1个字母。
(3)快速转移看其左边的注视环,直到完全看清。
(4)将视线转回来看第2个字母,尽快看清楚
(5)快速转移看其右边的注视环,直到完全看清。
(6)将视线转回来看第3个字母,尽快看清楚。每隔5s快速转换,尽量保持一固定的节律。
(7)训练时患者慢慢移远。
【记录】
(1)转换注视的速度、效率和节律。
(2)患者前后摆动时能否看清远视标。
(3)患者看清远视标时前后摆动的距离。

图10-4远用视标注视训练

【注意事项】
(1)每天轮换视标:一天用大的视标,另一天则用小的视标;需要同时相应调整患者离视标的距离,以能看清视标为宜。
(2)每次5~10 min,每天1~2次。

扩展阅读

快速近距交替注视

【目的】改善近距离阅读的范围,确保患者阅读清晰、舒适。
【设施】两套近用字母视力表或数字视力表。
【准备】
(1)手持卡片,放置在能够看清楚的尽量远的地方,大视标。
(2)手持卡片,放置在能够看清楚的尽量近的地方,小视标。
【步骤】
(1)前后来回看远近卡片,尽量快地把视标看清楚。
(2)当患者能够快速看清并迅速转换注视视标时,将两张卡片的距离稍微分开,重复上述步骤。
(3)移动两张卡片,重点是将远处的卡片向外移动,如果手臂不够远,可将卡片放在桌子上。
(4)当两卡片的距离≥60cm时,则需使用更小的视标,重复以上步骤。
(5)迅速转换视标时,尽量有规律,能从慢到快。
(6)训练时,患者要尽量注意到周围物体的存在
【时间】练习1min,休息0.5mìn,确保在患者能耐受的基础上重复多次。

习题

一、选择题

1.棱镜翻转拍应用的目的是（）。

A.提高聚散反应的时间 B.提高聚散幅度 C. 提高聚散反应灵敏度
D.提高聚散灵活度 E.提高聚散反应平稳度

2.以下调节功能训练会使用到纸、笔的是（）。

A. 双镜片摆动法 B.吊球训练 C.推进训练
D.红绿立体图调节训练 E.正镜片接收训练

3.可用于改进正融像性会聚和近点会聚的方法是（）。

A.红绿立体图调节训练 B.浮球摆动 C.双镜片摆动法
D. Bernell偏振片 E.推进训练

二、思考题

1.纸质远、近视标可做哪些调节训练?
2.提高调节灵活度的训练有哪些?
3.如何使用红绿片和偏振片改善调节功能?