学习目标

◇ 掌双眼视觉问题的临床诊断思路。
◇ 了解眼球解剖、生理、病理和功能。
◇ 了解视觉训练的基本程序。

人类有一双眼睛,双眼一起协调地进行视觉活动。双眼功能并不是一眼加一眼的简单叠加,而是能产生单眼视觉所无法提供的许多功能,如立体视觉,为人类更好地生存、更优质地生活和更高效地工作提供了条件。当双眼中的一眼出现问题,或双眼的协同出现问题时,会产生一系列的临床症状,带来视觉工作的困难,临床上比较常见的有斜视弱视、复视、视觉疲劳等。发生率占人群的3% ~5%,因而,在眼视光学和眼科学领域,需要训练有素的专业人员解决此类问题,由此形成了与双眼视觉科学有关的专业。本教材将重点介绍双眼视觉异常的临床检查和处理方法,这些检查的掌握和应用是临床双眼视觉问题诊断、鉴别诊断的基础,处理方法的应用将直接解决双眼视觉问题的实质。

一、学习内容和目的

斜视､弱视和双眼视所涉及的内容较多,有关的诊治处理技术也非常丰富,理论体系也较复杂,为了简单起见,我们不妨从临床案例出发,来了解我们要学习的内容和目的。

以上是我们在临床上经常遇到的病例,从病例提供的信息来看,该患者无器质性病变,从外表上看也没有斜视,从视力来看,左、右眼都能达到正常值,这就需要我们从功能方面进行检测和筛查,即考虑可能就是本书要阐述的“非斜视性双眼视觉功能异常”。针对上述患者,我们采用的检测主要是该患者的调节和辐辏功能,即双眼视觉功能检测,该检测系统由一系列的检测程序和技术构成,其结果提供了诊断依据,并可以通过一系列的处理方法进行矫治。称之为“矫治”,是因为处理双眼视觉功能异常的方法有:① 处方方法,即提供一定的眼镜处方或棱镜处方,既达到矫正目的,又达到治疗目的;②视觉训练方法,即通过一系列的视觉训练方法,改善双眼视觉功能,达到治疗的目的。

案例1-2有可能是典型的调节性内斜,并有可能有屈光性弱视或屈光参差性弱视。该患儿应继续进行哪些检查?如何使用处方?如何确定是否有弱视,弱视如何处理?面对这类患者及其家人,我们必须做出迅速的判断,拟订下一步的对策,并对该患儿的预后做出评估。

弱视表现为最佳矫正视力低于正常,但最佳矫正视力低于正常的并不都是弱视,弱视的诊断必须由一系列检测系统构成,其检测一定要达到两方面的目的:① 找到引起弱视的原因;② 排除与诱发弱视无关但可能引起视力下降的病因。两者缺一则不能诊断为弱视。

弱视的早期发现在临床上非常重要,可以通过以下方法达到矫治的良好效果:①排除诱发因素,如矫正屈光不正;②给予视觉训练,即弱视训练。

我们能否查出该幼儿是否有斜视?若有斜视,如何预见和处理?若有斜视,能否确定是否会诱发弱视?能否确定是否有弱视?若有弱视,能否明确给予治疗方案和措施,能否预见治疗效果?

这就是我们要了解的斜视弱视诊断方法,斜视类型与视力发育的关系及与其相关的弱视问题和处理。

1. 学习内容

以上3个案例都是临床常见的､典型的双眼视觉问题,虽然无法全部囊括,但我们从中可以体会本课程学习的内容主要包括临床最主要的三大类疾病。
(1)非斜视性双眼视觉功能异常:即左、右眼能协同工作,视力也正常,但由于存在调节和辐辏功能的问题,出现临床症状,并影响日常工作或学习。
(2) 斜视:即由于屈光或眼生理病理原因,双眼无法协同工作,出现症状和体征,影响视觉和双眼外观等。
(3) 弱视:即由于屈光或眼位或其他因素的影响,单眼或双眼视觉神经没有得到良好的视觉刺激,从而影响了视觉神经发育,最终影响视力或视觉功能。

2. 学习目的

本教材和课程的主要目的如下。
(1)熟练掌握非斜视性双眼视觉的诊断和处理原则,重点学习与其相关的检查方法和视觉训练技术。

(2)熟悉斜视性双眼视觉功能异常的临床表现、诊断技术和处理原则。
(3) 熟练掌握弱视的诊断技术和处理原则,重点学习相关的弱视训练技术。

二、知识准备:眼肌、调节和聚散、视力发育和视觉功能检查

我们已经系统学习过眼睛解剖、生理、病理和功能,学习本书前,回顾这些知识和相关技能是必需的。为了方便起见,在这里提炼出与本书学习直接相关的最主要的几个知识点。

(一)眼外肌与眼位

双眼视觉功能包括斜视和弱视,与眼位有关,而眼位于眼外肌有关(图1-1)。因此,有必要回顾眼外肌的解剖和生理。

左､右眼各有6条眼外肌,即内直肌､外直肌､上直肌､下直肌､上斜肌和下斜肌(图1-2)。它们的功能和神经支配见表1-1。

(二)调节与辐辏

对调节和辐辏的理解是学习双眼视觉学所必需的,临床的诊断或判断大多数是依据调节和辐辏的情况,尤其是非斜视性双眼视觉异常,如视觉疲劳、双眼重影等,调节和辐辏的测量及其结果分析至关重要。

1. 调节

调节为了看清近距离目标,需增加晶状体的曲率(弯曲度),从而增强眼的屈光力,使近距离物体在视网膜上成清晰像,这种为看清近物而改变眼的屈光力的能力称为调节(accommodation)。

通常认为调节产生的机制如下:当看远处目标时,睫状肌处于松弛状态,使晶状体悬韧带保持一定的张力,晶状体在悬韧带的牵引下,其形状相对扁平;当看近处目标时,环形睫状肌收缩,睫状冠所形成的环缩小,晶状体悬韧带松弛,晶状体由于弹性而变凸。调节主要是晶状体前表面的曲率增加而使眼的屈光力增强(图1-3)。

调节幅度=1/近注视距离

调节力以屈光度(D)为单位。如一正视者阅读 40 cm 处的目标,则此时所需调节力为1/0.4m = 2.50D。

2.辐辏

辐辏 双眼聚焦眼前点需要双眼内转,该现象称为辐辏(convergence),也称集合或会聚。从眼前点的集合朝远处看,双眼散开,称为发散(divergence)。集合程度常用棱镜度(prismatic di-opter),符号为△ 表示。如:某正视者的双眼瞳距为60 mm,阅读 40 cm 处的视标,双眼共同使用
的集合量为6cm / 0.4 m = 15△(图1-4)。

3. 调节和辐辏的联动

调节和辐辏的联动 产生调节的同时会引起双眼内转,而双眼球朝鼻侧内转集合时会产生调节。调节和辐辏是一个联动过程,两者保持协同关系。除了会引起集合外,调节时还将引起瞳孔缩小。

调节和辐辏联动的表达参数为AC/A,即调节引发的调节性辐辏,这个参数的测量和分析在临床诊断调节和辐辏功能性问题上有重要价值,一般通过梯度性 AC/A和计算性 AC/A 两种测量方法获得该参数(详见第二章)。正常者AC/A为4/1(图1-5)。

4. 调节和辐辏的临床参数和测量分析

由于该内容是本专业技术最基本内容,因此本书第二章详细阐述调节和辐辏的具体测量和基本分析。

(三)视力与视力发育

视力或矫正视力是诊断､治疗､预测等的关键指标之一。婴幼儿自出生后,视力需要经历一个发育阶段,了解视力发育过程可以更好地把握“视力低下”是属于正常还是异常(表1-2)。

三、双眼视觉问题的临床工作思路

(一)诊断建立在全面眼保健的基础上

尽管本课程学习的是双眼视觉问题,但其诊断和处理的许多资料是建立在一般检查资料的基础上,因此学习的时候,必须要有联系和全面的思维,而不是“单一”的思维方式。

从以上检测程序看,双眼视觉功能检测并不是常规眼保健的内容,它是在病史和初始检测中发现问题后,在验光基础上进行的一项检查内容,它可以在眼部常规健康检查前后进行(图1-6)。

通过检查确立以下诊断思路(图1-7)。

(二)临床检测

双眼视觉功能异常需要经过一系列检测,该检测由一系列方法构成,问题的确定需要一个或者多个测量的综合分析才能获得,因此双眼视问题的检测手段和体系比较复杂。

1.非斜视性双眼功能异常和调节异常测量

主要测量的指标包括:①集合近点(near pointof convergence,NPC)。② 隐斜测量(远距和近距),一般采用 Von Graefe方法,包括水平和垂直测量。在近距测量过程中通过+1.00D 附加,获得调节性集合与调节的比率(AC/A)。③ 聚散能力测量,主要是BI/BO 测量。④相对调节,即负相对调节(negative relative accommodation,NRA)和正相对调节(positive relative accommodation, PRA)。⑤调节幅度。⑥ 调节刺激和调节反应。⑦ 调节灵活度。

2. 斜视和弱视的测量

必须遵循一定的步骤,其基本顺序、内容和思路如下。

(1)确定单眼视觉能力,并根据发现的问题,层层深入确定,如是否弱视,有无偏心注视,每眼的注视稳定与否,黄斑是否完整。
(2)确定双眼注视能力,根据发现的问题,亦按照科学程序逐步检测,如有无斜视出现,偏斜类型,斜视量,恒定性还是间歇性。
(3) 眼位的协同控制(诊断眼位):如9个眼位状态偏斜有无差异,远近视状态偏斜有无差异。
(4)感觉对应性(视网膜对应性质):双眼注视是否正常,视网膜对应,客观斜视角和主观斜视角。
(5) 视网膜像的相似性:屈光参差量是否明显,是否有屈光性弱视。
(6)感觉融像:如果有正常对应点,确定为中央/周边融像;如果为恒定性斜视无弱视,检查是否有抑制,测量抑制区域和面积。

(三)双眼视觉问题的临床处理

双眼视觉问题的处理有多种,主要有如下方法(图1-8)。

1. 非手术方法包括: ①各种类型的框架眼镜、棱镜､角膜接触镜; ② 视觉训练。
2. 手术方法 如斜视手术。

本教材将主要阐述非手术的矫治方法,即主要掌握镜片使用和视觉训练,达到治疗或缓解的目的。

四、执行视觉训练的基本程序

对双眼视觉功能异常的患者进行矫正和训练,其成功与否取决于以下几点。
1. 诊断的正确和有效数据的获得。
2. 矫正和训练方案的科学确定。
3.患者的理解和配合。
4. 有效的随访、追踪和方案的科学调整。

五、视觉训练的基本要素

(一)训练内容

临床上视觉训练可分为四大类。
1. 弱视训练主要目的是提高弱视眼的视敏度,训练形式可以是多种多样,如注视训练、视敏度提高训练、抗抑制训练等。
2. 调节训练主要目的是提高调节功能,如调节灵活度训练､调节能力训练、调节反应训练等。
3. 融像训练 主要针对辐辏功能异常者,包括一些特殊类型的斜视。
4. 功能性眼运动训练 主要提高眼跟踪､扫视､固视/注视等功能性眼运动素质。各种训练有时可以相互套用,如弱视视敏度达到一定程度,可以增加一些融像训练,提高双眼视觉平衡;调节训练过程中附加融像训练可以改善调节和辐辏联动的关系和功能。

(二)训练方法

根据训练的方法和涉及的设备,可以将训练分为诊所方式和家庭方式。诊所方式指的是必须在医师或工作人员指导下进行,如眼底“漂白”法训练偏心注视等。家庭方式指的是可以在父母等监护人员关照下进行,没有特定的环境要求,如普通遮盖训练等。

(三)训练时间

视觉训练不仅需要一定的方式,而且任何一种训练方式都需要一定的时间和一定的疗程,如每周需要训练几次,每次需要多少时间,几个月为一个疗程。每种方法均有其特定的训练时间,但个体情况不同,方法和该方法需要的疗程也不同,应在视觉训练方案开始时有一定的预测,并通知患者及监护人,以便更好地依从。

习 题

一、选择题
1. 双眼视觉功能,包含的临床问题有( )。
A. 斜视

B. 弱视

C. 视觉疲劳
D. 双眼融像问题
E. 以上都是

2.临床上有很多方法可以测量发现双眼视觉问题,但前提是,要先做好()。
A. 有症状马上检测调节和聚散功能
B.视力检测
C.按照一定流程采集病史,检测视力、屈光问题等
D. 眼底黄斑功能检测
E. 视觉和视力发育检测

3. 双眼视觉临床问题的处理,合理的方式有( )。
A. 首选手术治疗
B. 屈光矫正、视觉训练、手术等
C. 心理咨询最重要
D. 视力追踪最重要
E. 以上均是

二、思考题

1. “斜视”是否都是眼外肌问题引起的?

2.哪些问题属于“非斜视性双眼视觉功能异常”?

(吕帆)