学习目标

◇ 掌握双眼视觉功能异常的临床处理原则。
◇ 掌握非显著性屈光不正的概念及临床意义。
◇ 掌握正或负球性附加镜临床应用的适应证。
◇ 了解棱镜适应的概念。
◇了解 Sheard法则与Percival 法则的应用。
双眼视觉功能异常的临床处理方法有多种,以非手术治疗为主,基本方法有:①屈光矫正;② 附加阅读镜;③棱镜;④视觉训练。治疗目的是缓解症状,改进视觉功能,以诊断病例类型并且根据调节聚散功能检测参数作为治疗方法选择依据。
当临床确诊为双眼视觉功能异常并明确其类型时,我们便着手考虑进行何种处理。处理的原则:先简单后复杂,先球镜后棱镜,先训练后治疗。基本程序如图8-1。

视觉训练作为眼视光学正位视专业的主要内容,是很重要的临床技能,在临床上科学的应用会达到意想不到的效果,因此本章主要讨论处理的基本原则,视觉训练内容将作为本书重点在第九章和第十章详细阐述。

第一节 屈光矫正

当确诊为双眼视觉异常问题后确定处理方法时,首先要考虑的是矫正屈光不正;临床上常见的调节性疲劳与多种屈光不正因素有关:远视、各种不同类型和程度的散光、双眼屈光参差、近视等都会诱发视觉疲劳,近视配戴框架眼镜后初期阅读出现视觉疲劳也很常见,屈光矫正引起的各种隐斜也会出现眼部相关症状。

合理矫正屈光不正可以协调调节和聚散,克服由于屈光不正问题造成双眼不平衡而产生的调节和聚散异常。

一、屈光不正量大小所产生的影响

在临床上或在患者中常常有误解,认为低度的屈光不正只要能看得见,并不一定需要矫正。实际上,一定量的屈光不正若不进行合理矫正,亦会产生相关的双眼视觉问题或症状。Orinda研究将可能产生临床问题的屈光不正量的标准总结见表8-1。

屈光不正未矫正或残余屈光不正可能会诱发以下问题。
(1)欠矫或过矫会导致一系列的调节功能失常。
(2)会诱发高量的隐斜,产生负融像或正融像聚散的异常需求。
(3)造成双眼不平衡,诱发感觉性融像异常。
(4)降低融像能力,导致视网膜像模糊。

屈光矫正时,不但要考虑常规的矫正原则,同时应考虑到屈光不正与调节和聚散功能异常之间的关系。含隐斜的屈光不正患者中,内隐斜多见于高度远视患者,外隐斜多见于近视患者,在确定处方的时候,必须考虑尽量减少潜伏的病因。

确定屈光不正矫正处方时,还应该了解患者的AC/A,了解患眼的聚散情况,考虑和理解屈光矫正对眼聚散的影响。如给予内隐斜患者最大可接受正镜、给予外隐斜患者最大可接受负镜可以解决相应的问题。屈光矫正亦可对双眼产生影响,如一个外隐斜视者(+2.00D),现给予全矫,则有可能出现视觉疲劳或双重影;再如一内隐斜远视者(+4.00D),全后可能会诱发外斜视,临床上处理这些患者相对比较复杂,需要给予多一些考虑。

若双眼功能异常患者有明显的屈光不正,应进行对症矫正处理,并指导患者配戴4~6周后进行调节和聚散功能的评估检测,一般能解决原功能性异常。若调节聚散功能异常一直存在,则需要增加一些处理方式,如阅读附加、棱镜等。

二、睫状肌麻痹验光

静态检影加自然状态下的主党验光基本可以确定和解决大部分的屈光不正病例,当怀疑有内隐斜或隐性远视时,应该采用睫状肌麻痹验光,在确定最终处方前,必须考虑以下问题。
(1) 睫状肌存在张力:若达到睫状肌完全麻痹,则正常的睫状肌张力也被松弛,诱发出更多的正度数,给予处方时应考虑将这部分除去。
(2)双眼状态:若存在内隐斜或间歇性内斜视,则尽量采用最大正度数的处方。

三、非显著性屈光不正量

若患者的屈光不正量低于表8-1所提示的矫正需求,应如何处理?对此的看法在临床上不是很统一。如一患者有以下屈光不正,伴有阅读时眼紧张的病史。
OD:+0.25D/-0.50DX90
OS: +0.25D/-0.50DX90
从数字上看,该屈光不正不一定需要矫正,但该患者有症状,首先需要考虑的是该量的屈光不正是否是引起患者症状的原因,回答这个问题需要进行一些特殊测量,并对所测的调节和聚散资料进行分析。

假设该患者集合近点为15cm/30cm,远距正位,近距12^△exo,正融像性聚散下降,这些测量数据提示,对该患者低度的屈光不正矫正显得非常有意义和必要,其矫正可以增进视网膜像的清晰度,从而改进融像功能,减少症状。
根据临床经验,低度屈光不正伴眼视功能问题时,该低度屈光不正通常与该症状有关,一般给予矫正。

第二节 正或负球性附加镜

处理调节和聚散功能异常的另一方法是使用镜片来改变调节或聚散系统的需求,临床上提示使用附加镜的重要参数见表8-3和表8-4,表8-3阐述了使用球性正镜片(简称正附加镜)的8个重要指标,表8−4罗列了使用球性负镜片(简称负附加镜)的指标。

确定使用球性附加镜是否有效的重要参数是AC/A,AC/A高时,使用附加镜的效果通常比较好,AC/A 高提示小量的附加镜可以对双眼协同产生比较大的改变,AC/A低提示球性附加镜使用的效果会比较差,当AC/A 处于正常值(3/1~7/1)时,必须根据表8 -3 和 8 -4 中的其他因素综合考虑是否使用球镜,同时了解正镜或负镜对这些参数的影响。

使用球镜效果比较好的典型例子是会聚过度者,患者通常在远距无明显的隐斜,但在近距表现出中度或高度内隐斜,负融像性测量值低,AC/A通常很高,提示近阅读附加会改善大量的内隐斜,若该患者有12^△eso(近距),BI为4/6/2,AC/A为10/1,此时给予+1.00D阅读附加,将近距内隐斜减少至 2^△ eso,BI 范围增大,会极大改善患者的症状。

与上述相反的例子是会聚不足,患者通常表现为远距无明显隐斜,在近距有较高外隐斜,AC/A 低,集合近点减低,正融像性测量值也低,这类患者若采用球性镜片附加,则几乎达不到效果。若患者有12^△ exo(近距),AC/A为2/1,BO为2/4/-2,此时给予-1.00D近距阅读附加,则仅减少近距隐斜 2^△ exo,即近距尚有10^△ exo,不可能达到改善患者症状的效果。

使用球性附加镜能改善的临床问题见表8-5。在使用正附加镜时,可以考虑使用双光镜,10 岁以下的儿童,双光镜的子片高度应该参考瞳孔下缘,保证子片为阅读区,建议采用Flat-top-20 mm;对于成年人,子片高度参考点为眼睑下缘。

负附加镜在临床也常常被应用,主要用于高度外隐斜或外斜视,目的是利用调节性集合减少偏向角,增进融像性聚散能力。负附加镜片可仅作为训练用,亦可作为一直配戴用,若用于训练,附加值应该大些,对于外斜视者,甚至可用高达-6.00D 的附加镜;若用于一直配戴,则选用的处方应该以患者能达到融像的最小负值为标准。

第三节 棱镜

棱镜能解决双眼视觉功能方面的许多问题,由于人眼对棱镜会产生棱镜适应,即棱镜缓解了相应的临床症状,但随着时间推移,人眼适应了棱镜,棱镜逐渐失去效果,为继续达到矫正效果,必须增加棱镜度数。因此,在确定某些病例需要棱镜处方时必须谨慎,应该考虑到棱镜适应,可根据具体情况选择处理方式,如视觉训练,或视觉训练合并棱镜处方等。

以下先就临床棱镜的使用情况进行表述,但在工作中,必须考虑将来可能出现的棱镜适应。临床上根据棱镜使用情况分4类,并证实有良好的效果:① 水平缓解棱镜;②垂直缓解棱镜;③ 棱镜作为视觉训练的起始;④训练失败后使用棱镜。

一、水平缓解棱镜

对于水平隐斜量比较大或出现间歇性斜视者,使用棱镜可以减少融像聚散的需求,远距高张力性聚散或内隐斜伴正常或低 AC/A 的病例使用棱镜比较有效果。棱镜可以作为训练方法,也可以作为处方直接消除患者的症状,虽然经典的理论一直推荐将棱镜用于治疗隐斜,但能证明棱镜有效性的研究不多。棱镜的处方一般根据以下几种方法确定。

1. Sheard 法则

Sheard 认为融像储备必须为需求的2倍以上,才能达到舒适的感觉。若临床检测融像储备量达不到该法则的量,则需要使用棱镜,临床上发现棱镜对于外隐斜比较有效。Sheard 法则棱镜处方的公式如下。

所需棱镜(P)=2/3 隐斜-1/3 融像储备
举例:患者为 10^△ exo,BO至模糊为10^△,则所需棱镜如下。
P=2/3 (10) -1/3 (10) = 3.34^△
即为了符合 Sheard 法则,给予3^△BI 的棱镜处方。

案例8-3

一患者有明显症状并根据检测结果诊断为集合不足,双眼视功能检测项目及结果见表8-7。

2. Percival 法则

Percival 法则认为工作中的融像状态必须居于融像范围内,才能感觉比较舒服,该法则不必考虑隐斜情况。若达不到以上条件,可以通过棱镜处方获得,所需棱镜公式如下。
所需棱镜(P)=1/3G-2/3L
这里 G 为水平融像范围界限宽度大的一侧(或为 BI 侧,或为 BO 侧),L为水平融像范围界限宽度小的一侧(或为BI 侧,或为 BO 侧),如果P为零或负值,则说明符合 Percival 法则,不必使用棱镜;若为正值,则该P值就是棱镜处方。

表 8-9 总结了使用棱镜比较有效的病例类型。从研究资料来看有关棱镜使用的临床效果并不十分乐观,因此临床上一般处理原则是先采用视觉训练,视觉训练后未能达到效果或不宜采用视觉训练者,才使用棱镜。

二、垂直缓解棱镜

London 和 Wick 发现矫正垂直注视视差时对水平性的偏斜也同时产生了矫正效果,根据他们的研究资料,建议若发现患者既有水平性偏斜又有垂直性偏斜,应首先考虑对垂直性偏斜进行矫正。

确定矫正垂直性偏斜的棱镜处方需要依据相联性隐斜测量结果,该测量利用了注视视差的测量设备,对于垂直性隐斜,棱镜处方应该将注视视差降低到零。另一确定棱镜处方的方法是根据 Sheard 法则,即满足垂直融像是垂直隐斜的2倍。

三、棱镜作为视觉训练的起始

对于高度隐斜或间歇性斜视,在视觉训练的初期使用棱镜是很有协助效果的,棱镜减少了这些病例类型对双眼视功能系统的总需求,如使用 BO 棱镜可减少对负融像性聚散的需求,有助于临床医师更容易地开始视觉训练工作。

四、无法使用视觉训练或训练失败后使用棱镜

虽然视觉训练有效并实用,但有诸多因素影响视觉训练的预后,包括依从性、患者年龄、经济情况和时间问题等。当低龄儿童无法合作、高龄老人无法或不愿意进行视觉训练时,棱镜都是较好的选择。

习 题

一、选择题
1. 确定调节聚散异常问题后首先考虑的处理方法是( )。
A. 屈光矫正
B. 视觉训练
C. 附加阅读镜
D. 棱镜
2. 患者,女性,22岁,主诉“阅读1h即出现眼痛,眼胀,视物模糊”。查体:OD:4.50DS =5.0,OS:-4. 50DS =5.0。集合近点:3 cm。调节幅度:12D。PRA:-2.75D;NRA: +1.75D。远距水平隐斜:正位;近距水平隐斜:11^△ eso。近距BI:6/14/8;BO:32/38/24。AC/A:12/1,对该患者处理错误的是( )。
A. 屈光矫正
B. 视觉训练
C. 附加阅读镜
D. 棱镜
3.患者,女性,12岁,主诉“长时间视或视近后均出现视疲劳”。查体:OD:-1.50DS =5.0,OS:-1.50DS=5.0。集合近点:5 cm。调节幅度:13D。PRA: -2.75D,NRA: +2.25D。远距水平隐斜:7^△ exo。远距BI:x/14/9;BO:8/18/4。近距水平隐斜:10^△ exo。近距BI:20/28/14;BO:6/20/2。AC/A:4/1。对该患者处理错误的是( )。

A. 屈光矫正

B. 视觉训练
C. 附加阅读镜

D. 棱镜

二、思考题
1. 为什么用球镜可以解决某些聚散问题?
2.AC/A 比率对双眼视觉功能异常的处理方式的选择有什么指导作用?