《斜弱视和双眼视处理技术》--第二版

学习目标：

掌握弱视的屈光矫正原则。

掌握弱视及双眼视觉训练的基本原理及方法。

弱视是严重影响儿童视力的、病因清楚的、可治愈的常见眼病，我国儿童弱视的患病率为2%~4%。其原因是由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的视觉刺激不够充分，剥夺了眼底黄斑形成清晰物像的机会和(或)两眼视觉信息输人不同引起双眼物像间发生竞争而造成单眼或双眼视力减退。
弱视在临床上常表现为：最佳矫正视力不能达到同龄儿童的正常视力，拥挤现象，旁中心注视，对比敏感度函数曲线低下，电生理检查P-VEP波振幅下降、潜伏期延长，双眼单视功能异常。
弱视的治疗与年龄有密切关系，年龄越小，疗效越好。本章将围绕弱视及双眼单视功能异常的治疗进行阐述。

第一节
矫正弱视眼的屈光不正

弱视儿童往往伴有不同程度的屈光不正,因此矫正弱视眼的屈光不正，通过光学手段使视网膜获得一个清晰的影像和正常的视觉刺激是治疗弱视的前提。
弱视患儿的屈光状态及屈光不正的度数应当在睫状肌充分麻痹的情况下通过客观验光（客观检影）来确定，即人们常说的散瞳验光。

常用的散瞳药物有以下几种。
（1)0.5%~1%阿托品眼膏：是较强的散瞳剂，睫状肌麻痹充分，适合12岁以下儿童，尤其弱视儿童，一般每天3次，连用3~7天后验光。
（2）1%托品酰胺眼液(托品卡胺）：5min一次，共5次，闭眼30min后验光。窗视标
（3）1%环喷托酯（环戊通）：10min一次，共3次，首次滴药35 min后观察，在睫状肌麻痹后1 h内进行验光。适用于成年人或12岁以上儿童。心节所善长器味礼朝地部身回吸
（4）:2%阿托品眼膏：60min一次，共5次，10h以后验光。适用于成年人或12岁以上儿童。

药物的作用时间变化很大，散瞳作用比睫状肌麻痹作用持续的时间长一些。一般，阿托品持续作用2~3周；托品酰胺持续作用4~8h;环喷托酯持续作用24 h；阿托品持续作用1~3天。儿童时期，尤其7岁以下儿童，屈光状态变化较大，隔一段时间重复散瞳检查是必要的，一般3岁以下儿童可以每半年散瞳验光一次，3岁以上每年散瞳验光一次。
屈光不正矫正原则：对远视性屈光不正，为了维持必要的调节紧张力，在原有散瞳验光屈光度的基础上保留+1.00D（即加-1.00D），一般称之为完全矫正；对伴有内斜视或弱视的儿童可给予完全矫正或再过矫一些甚至足矫，但不宜时间过长，一般矫正4~6个月后可适当减少正球镜量。对7岁以下不伴有内斜视的儿童，+2.00DS以下的远视可视为生理性远视，不必矫正。对近视性屈光不正，应为防止调节紧张而低度矫正，遵照最大正球镜最佳矫正视力的原则给予。散光部分可按实际度数给予。

第二节
提高弱视眼视敏度训练

弱视眼由于视觉抑制失用而致视觉功能下降，因此长期训练将有助于刺激弱视眼并促进正常视觉功能的恢复。但训练的过程应当是严格但不是强制性的，在训练时，患者应当保持放松
良好的情绪和姿势。

一、遮盖治疗

【原理及目的】 遮盖治疗是用遮盖优势眼或降低优势眼视力的方法，迫使弱视眼黄斑中心凹接受外来物像的刺激，激发提高其功能，恢复正常注视，使弱视眼视力提高并达到两眼视力平衡；也可通过遮盖优势眼，消除来自优势眼对弱视眼的抑制，阻断两眼视网膜对应异常，重新调整和建立两眼正常视网膜对应，为恢复双眼视功能奠定基础。对偏心注视性弱视患者，可以通过遮盖弱视眼的办法，废弃使用偏心注视点，并联合其他训练方法，促使注视性质由偏心注视向中心注视转移。

【适应证】 双眼视力不平衡（视力相差两行或两行以上）的中心或偏心注视性弱视患者。
【分类及方法】遮盖治疗的分类如图11-1所示。

（一）完全遮盖（全天遮盖）

用医用光学眼罩或弹性绷带将被遮盖眼全天(最好夜间也不打开遮盖)完全遮住,使光线完全不能进入被遮盖眼内。此方法又分为传统遮盖和反转遮盖。
1.传统遮盖采用连续遮盖健眼（优势眼）的方法，促进弱视眼建立正常注视反射，阻断抑制和异常视网膜对应。

图11-1 遮盖治疗的分类

为了预防优势眼形成人为的遮盖性弱视，可以根据双眼视力相差情况与幼儿年龄大小，对优势眼采取不同的遮盖方式、时间比例。方式上可以采用优势眼遮盖一去遮盖的方法；比例上vonNoorden主张1岁儿童采用3：1的规律，2岁儿童采用4：1的规律，3岁以上儿童采用6:1或适当延长。在遮盖治疗期间，嘱患者定期复诊，一般复诊时间为2~4周。
遮盖时遮盖得越严密效果越好，那种把眼罩罩在眼镜上的方法，光线仍能从眼镜的周边进入到眼内，达不到最好的遮盖效果；最佳的办法是将眼罩直接罩在眼睛上，即便是患儿放学回到家中偶尔摘掉眼镜时,优势眼仍然被遮盖着。
采用传统遮盖方法时的注意事项如下。
（1）遮盖性弱视：在常规遮盖治疗中应注意遮盖性弱视。所谓遮盖性弱视是指由于过度遮盖使优势眼发生弱视、视力下降甚至视力低于弱视眼的现象，这说明患者正处于视觉系统发育的敏感期。如果发生遮盖性弱视，也不必惊慌，一经发现，通过反转遮盖或打开遮盖，视
力就会很快恢复。实际上，如果严格遵守复诊间隔时间，是不会出现遮盖性弱视或不可逆性视力下降的。
（2）斜视：原来没有显斜，或仅有间歇性内斜视，在遮盖治疗期间出现恒定性内斜视，多见于远视屈光不正性弱视。说明患儿融合能力差或只有周边融合力，当遮盖眼后融合被打破而发生眼位偏斜。去除遮盖段时间后，内斜可能会消失，不影响弱视的治疗，对内斜视不能消失者
可以考虑手术治疗。
（3）复视：有两种情况。一种是双眼复视，见于斜视性弱视患者。这是弱视眼视力提高，视网膜脱抑制的结果，表明有形成双眼单视的可能，只要优势眼视力不下降，可继续遮盖治疗。另一种是单眼复视，见于偏心注视性弱视患者。这是视网膜新旧注视点斗争的结果，即原偏心注视点未消失，中心凹注视又恢复，表明有注视性质发生转移的可能。

2.反转遮盖对偏心注视的弱视患者，可先遮盖弱视眼，通过废弃使用旁中心注视，并同时进行弱视眼的注视训练从而达到减弱、解除抑制和异常视网膜对应的影响，使偏心注视逐渐向中心注视转移，待恢复中心注视后遮盖健眼（优势眼）。

（二）不完全遮盖

待弱视眼视力接近正常或双眼势力相近时，应逐渐减弱对优势眼的遮盖强度。可以采用如下几种方案。
1.部分时间遮盖 将全天遮盖改为开始每天打开遮盖1h，持续2周；若弱视眼视力不下降，可每天打开2h，再观察2周；若弱视眼视力仍不下降，可将优势眼半天遮盖半天打开，观察时间稍长，甚至只在看书、写字、做作业时将优势眼遮盖。对很小的婴幼儿，为避免发生遮盖性弱
视，开始治疗时就可采用每天仅遮盖2h的办法。孤健，
2.压抑膜法 用不同透明度的薄膜，贴在眼镜的后面，使被遮盖眼（优势眼）视力不同程度下降，低于弱视眼。

3.雾视镜法 通过配戴无色滤光镜片(磨砂镜片)限制进入眼内光线的量，使视网膜产生一个模糊的像，从而降低优势眼视力。
后两种方法也可看作物理光学压抑疗法。

二、药物压抑疗法

【原理】 通过睫状肌麻痹和配戴一定屈光度的眼镜产生离焦视网膜影像，从而降低优势眼视力。也有学者将此疗法归人不完全遮盖治疗的一种。
【适应证】中心注视性弱视；厌倦遮盖治疗的大龄患者；不配合遮盖治疗的婴幼儿。
【分类及方法】1970年Quere将压抑疗法归纳为6种方法（表11-1）。

三、增视疗法

（一）光刺激训练

1.后像疗法（pleopties）

（1）Cupper后像疗法
【原理及目的】后像镜是在直接检眼镜基础上创制的。从直接检眼镜发出的强光斑范围内装有不同大小的黑圆点。当用后像锐照射眼底时，黑圆点的影像保护黄斑中心凹，周围光斑照射的视网膜包括偏心注视点受到强光刺激之后功能皆一时降低，处于抑制状态，并产生后像，中
心凹则由黑圆点保护未受强光刺激，反而相对提高了功能。后像分为两种，照射后先出现正后像，即中心部黑暗、周围明亮，很快出现负后像，即中心明亮、周围黑暗。健康者后像可持续30s以上，一般不超过3min。后像持续时间的长短与弱视程度有关，重度弱视很难产生后像，即使出现后像也很快消失，为延长后像持续时间，可用光源点灭方法。
【适应证】偏心注视性弱视。
【方法】
1)制作一个红十字视标箱，箱的表面镶毛玻璃和乳白塑料板，板上用红油漆画上十字，或箱板背景为黑色，十字为白色，十字中心涂上红色，箱内安装两个100w的灯泡，灯泡连在继电器上，可行点灭，每分钟点灭60~80次，这样可延长后像持续时间（图11-2）。
2）治疗时遮盖健眼，平时遮盖弱视眼，以防巩固旁中心注视。
3）半暗室中，嘱患者优势眼注视远方一目标，用后像镜（euthyscope）的强光（6V15W）炫耀弱视眼眼底20-30s，使后像镜中的黑点遮盖中心凹部位。照射后遮盖健眼，询问患者被照射眼是否出现后像，当产生负后像，即像的中心由亮转暗、周边由暗转亮时，让其在距十字板0.5m处注视十字中心，用指示器或教棍指点十字中心，感知和体会后像与十字中心的位置关系。

图11-2Cupper后像疗法

4）当后像消失后，对弱视眼重复上述强光炫耀，患者反复指点眼前视标，每次治疗20~30min，每天1~2次，通过这种眼、手、大脑皮质联合空间感知和中心固视的反复努力训练，经过一段时间，会使后像位置向十字中心重合。
5）待视力提高后，逐渐缩小后像镜中的黑点，使弱视眼的注视点逐渐向黄斑中心移位，转变为中心注视后，改为常规遮盖健眼，继续治疗。

（2）台灯后像疗法

【适应证】中心注视性弱视。
【方法】
1)将一个半圆形铁罩合灯(光源采用100W灯泡)与自控点灭装置连接。灯泡前放置一直径4cm的黑色圆板，板中心画一直径5mm的黄色圆形标记，供弱视眼注视用（图11-3)。

2)台灯桌上放置一0.1~1.0单个视力表,视力表前2.5m处放置一面镜子。
3）患者坐在台灯前30cm处，遮盖优势眼，令弱视眼注视黑圆板中心黄色标记，并点亮光源30~60s，此时弱视眼产生后像。
4)令患者努力注视镜子中能看清的最小视标，并打开台灯自控点灭光源开关,让台灯每分钟点灭60~80次，点灭3~5 min，反复照射并训练3~5次。

2.红光闪烁刺激疗法

【原理】此方法是根据视网膜的解剖生理特点设计的。视网膜视细胞中杆状细胞对光谱中的红色光(波长为620~700nm）极不敏感，但锥状细胞很敏感，而黄斑中心凹仅有锥状细胞，因此用一带红光源的电子闪烁仪来刺激黄斑区，从而激发提高黄斑中心凹的视觉功能。

【适应证】中心注视性弱视及偏心注视性弱视均适用。
【设施】此仪器是由振荡器和成形器组成的联合装置，频率为1-99Hz，光波形皇正方形，还有发光二极管激励器、数字显示系统、稳压光源等，发光二极管为红色，发射波长为655 nm，光的亮度为2cd/m²。
【步骤】
（1)方法一
1)半暗室下嘱患者注视闪烁仪的镜筒内，眼睛距镜筒不可过远，一般约3cm。
2）仪器的目镜如为双目镜筒，可根据需要调整镜筒的瞳距。
3)打开仪器的闪烁开关,调整闪烁频率，双眼可分别或同时闪烁，也可交替闪烁；开始时频率较低，以后可逐渐提高。
4)每次训练15min，每天1~2次。

（2）方法二：自制一个红光闪烁装置（图11-4）。

图11-4自制红光闪烁装置

1)将一个100W灯泡与一个100W的闪烁器相连，并用螺丝钉将灯座固定在木板上。
2）再将个咖啡筒的顶端打开一个3cm大小的小洞，筒内放人一个红色滤光片，表面用透明胶带或透明玻璃罩住。
3）遮盖健眼，关掉室内光源，插上闪烁器。
4）嘱患者将咖啡筒放在灯泡上，但不要紧贴灯泡，可以距灯泡5cm远。
5）弱视眼距咖啡筒约3cm 远，集中注视红光5 min，此时应当会产生一个绿色后像，
6）让患者试着将绿色后像投射到室内的其他物体上，当后像消失后，再重复训练。
7）每次治疗15 min，每天1~2次。

3.红色滤光胶片疗法

红色滤光胶片疗法，利用黄斑中心凹锥状细胞对波长为620~700 nm的红色光敏感的原理设计。

【目的】促进偏心注视向中心注视转移。
【适应证】主要用于偏心注视性弱视。
【方法】平日遮盖优势眼，在弱视眼矫正眼镜上加一块符合规格的红色滤光胶片，做精细目力及其他弱视训练；当偏心注视改为中心注视时，去掉红色滤光胶片，继续行常规遮盖及弱视治疗。
【注意】对弱视眼视力极差者，由于戴上红色胶片后更加看不清物体，故不易被患者接受
而影响治疗效果。可通过采用Cupper 后像疗法+红色滤光片+点灭法联合训练增强疗效。

4.Haidinger刷

【原理】
Haidinger发现将白色光加以偏光后司看到以注视点为中心直交的黄色和青色毛刷样内视现象。此现象是由于极化光线作用于黄斑部呈放射状排列的Henle纤维而引起的。
【适应证】偏心注视性弱视。
【设施】根据这一原理，制成各种协调器和光刷治疗仪，此类器械是用一片极化玻璃，通过蓝色光源，当此玻璃缓缓转动时，患者将看到一个小棕色刷状影在旋转，此刷状影似飞机的螺旋桨，其中心点相当于中心凹，黄斑区有抑制暗点或偏心注视时很难看出此现象，或虽然看见此光
刷但移至视野周边，在视力提高或用黄斑中心凹注视后，即可逐渐看到此现象。器械里还常有一些图形视标(多为飞机图形）（图11-5)。

【方法】训练时，令患者取坐位，用弱视眼注视治疗仪镜筒内旋转的毛刷和飞机头部，让其努力将光刷中心对准飞机头部，从而帮助弱视眼消除偏心注视，建立中心注视。每次训练10 min，每天1~2次。

（二）生理基础疗法（视刺激疗法，即CAM疗法）

【原理】视刺激仪是根据大脑皮质视细胞对不同空间频率和一定方向的图形有很好的反应的原理而制作的。其利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源，条栅越细，空间频率越高，刺激越强，并且为了让各个方位的视细胞都能接受到这种刺激，刺激仪可以转动。
【适应证】适用于中心注视性弱视，尤其屈光不正性弱视，有眼球震颤者不宜使用。
【方法】用患者能识别的最高空间频率的条栅作为训练阈值，将此黑白条栅圆盘放在刺激仪的旋转轴心上，条栅转盘上面再放一个画有图案的透明塑料圆盘，令患者遮盖健眼，用弱视眼注视圆盘，并在有图案的透明塑料圆盘上描画，每次7~10min，每天1~2次。

（三）眼一手协调训练

【原理及目的】利用反馈机制进行眼、手、大脑空间知觉的联合训练，从而提高弱视眼尤其偏心注视性弱视眼的视力。开始时可以先在视力好的眼上单眼训练几分钟，然后遮盖优势眼，再用弱视眼训练。
【步骤】
1.方法一患儿坐在桌前，桌上放些米粒和一个窄口瓶，先遮盖患儿弱视眼，用优势眼练习，让患儿用镊子捡起一粒粒米放入瓶内，计时2min，检查放入瓶内的米粒数，然后遮盖优势眼，弱视眼做同样的训练，可以反复训练5min，并不断鼓励患儿做得又快又好。瓶口可以根据需要采用不同大小。也可以把带有孔洞的纸板放在碗上进行上述捡拾训练，孔洞的大小可以不同，孔洞越小做得越快越好训练过程中可以右手对右眼、左手对左眼或右手对左眼、左手对右眼不断变换。
2.方法二患儿坐在桌前，桌上放着水杯，杯里插着吸水管，遮盖优势眼，让患儿拾起牙签（距眼约10cm远）尽可能快地放入吸水管内。如果眼-手协调功能不好，患儿就不能将牙签放人管内或胡乱地放入管内；患儿可以慢慢地做，逐渐地速度就提高了。通过遮盖，弱视眼可以与优势眼进行操作精确程度的比较。训练时也可以在水杯内放置多个水管和多个牙签同时进行操作，以增加训练的复杂性。
【适应证】弱视，尤其偏心注视性弱视。

各类弱视的治疗方法如图11-6所示。

案例分析11-1

通过本节学习，我们对佳佳的治疗方案如下。
1.完全屈光矫正。
2.左眼完全遮盖，1个月复查一次。
3.右眼矫正眼镜上加红色滤光片+红光闪烁训练+Haidinger 刷训练+Cupper 后像疗法治疗。
4.右眼注视性质转为中心注视后，仍完全遮盖左眼，右眼去掉红色滤光片，进行红光闪，烁训练+家庭式后像灯训练+CAM训练+眼一手协调训练，1个月复查一次。
5.右眼视力提高，双眼视力平衡后，进行斜视矫正手术，术后进行脱抑制及三级视功能，训练。

第三节脱抑制训练

弱视患者通过屈光矫正、弱视增视训练，视力得到提高，甚至达到正常，但此时并不一定具有完善的双眼单视功能。还必须具有双眼同时知觉、正常视网膜对应、一定的融合能力和融合范围等条件，在此基础上，才能逐渐建立和恢复良好的双眼单视功能。

因此，弱视眼经治疗视力提高到一定程度(0.8以上），双眼视力平衡后，如果有斜视，应当手术矫正眼位，使双眼正位，创造双眼单视的基本条件；有异常视网膜对应时，积极训练，脱掉抑制，恢复正常视网膜对应关系，扩大融合范围，建立正常双眼单视。

双眼视功能训练有很多种，主要是围绕脱掉抑制、扩大融合范围、矫正异常视网膜对应来进行，而这些训练实际上是相互关联、内容交叉和不可分割的。

一、单眼脱抑制训练

【目的】当双眼同时使用时，可以通过配戴特殊滤光镜片强迫弱视眼去抑制。
【原理】让弱视眼前戴红镜片，优势眼前戴绿镜片，利用红绿互为补色的原理，即通过红镜片看不到绿色，通过绿镜片看不到红色，令患儿用弱视眼观看被红玻璃纸覆盖的画有黑线条的纸，或阅读被红玻璃纸覆盖的印刷品，此时弱视眼能够看到目标，而优势眼由于眼前的东西都是黑色的，所以不能看到目标，从而训练弱视眼去抑制。

【方法】患儿戴上红绿镜片(弱视眼戴红镜片），把红色玻璃纸放在绘有黑线条的书本上，在良好的照明下，让患儿拿起黑蜡笔描绘红玻璃纸下的线条，绘满以后更换新纸，每天训练15 min。如果患儿训练有困难，可以用描绘简单的图画、字母的方法增加趣味性，或通过提高照明度及加粗线条的办法改善可见性。
当上述训练进行得很容易时，可以让患儿同样戴着红绿镜片阅读有趣的阅读物，阅读物的纸面上覆盖着红色塑料板，在良好照明下，鼓励患儿大声朗读。

二、双眼脱抑制训练

（一）红玻璃片阅读训练

【目的】提高弱视眼视力，使弱视眼脱抑制。
【方法】患儿主导眼（非抑制眼）上戴红色滤光片，阅读白纸上的红字和黑字。此时，主导眼看到白纸呈红色，因此在红色的背景下黑色字能看清，而红色字看不清；抑制眼没戴眼镜，两种颜色的字都能看清。

可以让患儿优势眼戴红镜片，弱视眼戴绿镜片，阅读白色纸上的红字和绿字。
【时间】30min。

（二）红绿互补电视脱抑制训练

【目的】帮助患者发现受抑制的眼，进行脱抑制治疗，并改善弱视眼视力。
【方法】把一个15cmx15cm大小的红色和绿色滤光板放在电视机屏幕前，让患者戴上红绿镜片看电视，这样，一只眼只能看到一种颜色滤光板后面的图画，而不能看到另一种颜色滤光板后面的图画，但为了看电视必须用两眼看，双眼同时得到训练，并且能够察觉出画面暗的眼为抑制眼。
如果用偏振光材料代替红色和绿色滤光板及红绿眼镜进行双眼脱抑制训练,效果会更好。
【时间】每天30 min。

（三）复视试验

【目的】通过诱导产生复视，使原先受抑制的视网膜去抑制。
【方法】患者非主导眼（抑制眼）前戴红色滤光片，嘱其看眼前的手电筒光源或闪烁光源，如果患者有斜视但抑制不深，会主诉复视，如果患者感觉很难看到两个灯，可以在其抑制眼的颞侧摆动手指或铅笔之类的东西，刺激该眼移动并注视光源，从而诱导产生复视，嘱其注视10 min或数50个数，再将红色滤光片移到主导眼，做同样的训练，一天数次。
【备注】可以用红绿眼镜替代红色滤光片，让患者努力识别红、绿两个光源，

（四）进-退试验(racession and/or advancement exercise)

【目的】训练患者在一定范围内消除抑制。

这也是一种复视试验。为了达到克服抑制的目的，患者必须在一定距离内(30~50cm)感受到复视影像的存在。
【方法】让患者注视手电筒光源，当他在某个距离产生了复视后，嘱其渐渐离开或走近光源，并努力保持看到两个光源，移动时如果发现在某个特殊位置有一个光源看不到了，则鼓励患者在此处反复前后移动光源，直到又能看到两个光源为止，再重复上述动作几次。
【时间】每天训练10 min。

【备注】训练时，可以戴红色滤光片来帮助诱导产生复视；也可以用一个字母、单字、图画或玩具代替光源作注视目标。

通过上述试验后，患者还可以试着不戴红色滤光片就能保持复视像的存在，并能分出两个光源一个亮一个暗，那么注视眼看到的为亮光源，非注视眼看到的为暗光源，这时，让患者手持指示器沿着暗光源这边向前走，如果有较深的抑制存在，当走近光源时，患者会发现看不到暗光源了，此时再试着看到它。反复训练10min。通过这样的反复训练，使患者学会两只眼都可以用作注视眼。

（五）三棱镜试验

【目的】使异常视网膜对应的患者经诱导产生复视。
【适应证】异常视网膜对应为非和谐性异常视网膜对应。远近斜视度相同，患者能很好地理解训练要求。
【准备】三棱镜、红色滤光片、手电筒。
【方法】
1.首先用三棱镜+遮盖试验对患者进行客观斜视角测量，并分别测量远、近注视距离的斜
2.找到患者常用的工作距离。
3.在一个低于客观斜视角几个三棱镜度的三棱镜上贴上红色滤光片，并放在患者的主导眼前，嘱其注视手电筒光源，此时，内斜视患者会产生一个异常的交叉复视，外斜视患者产生一个异常的同侧复视，患者反射性地会试着调整两个复视影像至适当的位置，当正常复视像出现时，就可以用一个与客观斜视角等量的三棱镜来进行练习了，再后来，也可以不用三棱镜做这种练习；由注视灯光改为注视墙上或室内的其他目标。
【时间】每次训练10min。

（六）移动三棱镜复视训练(diplopia with moving prism)

【目的】主要帮助有小的抑制区、用红玻片不易看到复视像的恒定性斜视患者进行双眼脱抑制训练。
【准备】梯形（条状）三棱镜、手电筒。
【方法】
1方法一患者注视光源，将一个54~10“梯度的三棱镜基底向内（BI）或向外（BO)放在患者的非注视眼前，然后移动着拿下、放上，患者会感觉到灯的影像来回移动，这种移动的影像对视觉产生的刺激有助于抑制的消除，促进患者产生复视，当患者感受到复视影像后，令患者手持指示器走向光源。
2.方法二如果抑制较深，可以用一个5“三棱镜基底朝上（BU)或朝下（BD）放在非注视眼前；反复放上、放下，直到患者感觉到复视为止，如果有水平斜视；则垂直棱镜会使斜视眼的影像落在抑制区上或抑制区下，这样复视就能被注意到，这时就可以将垂直棱镜转成水平位置，变成基底向内(BI）或向外(BO），此时由于影像落在抑制区，抑制再次发生，通过这种反复的训练，抑制就可以被阻断。
【时间】每次训练时间为10.min。
【注意】对不易出现复视影像的患者，戴红玻片会有帮助。可以在三棱镜上贴上红色滤光片，这样患者在看到复视影像的同时，还能说出交叉复视或非交叉复视。为了得到预期的结果，棱镜的度数可以是不同的，越小越好，直到达到不用棱镜就能诱导出生理性复视。

第四节 促进相关双眼视觉训练

一、双眼同时视训练

【目的】通过此类训练帮助患者建立双眼同时视功能。

（一）方法一

【准备】手电筒（灯泡裸露在外）、小镜子、电视机。
【步骤]
1.面墙站立，将光源放在右侧墙角，距患者右侧一臂远。
2.将小镜子放在鼻子上，向右倾斜45°。
3.左眼前25~75cm放一电视机。
4.调整镜子，使患者能够从镜子里看到灯泡，并且感觉灯泡好像就在其正前方。
5.让患者努力去看灯泡，感觉灯泡好像就在电视机里。
6.如果患者开始做不到这一点，需鼓励患者不断尝试，反复调整镜子的角度或移动灯泡，力图做到。
7.当患者能够把光源放到电视机里时，关掉再打开电源或移动光源，检验他是否能很迅速地将光源放入电视机中。
8.然后再看对侧(镜子左侧），患者可以看到电视机在左眼前的镜子里，右眼看灯，如上法练习。
9.无论用哪只眼看，患者都能够很容易地将灯放入电视机中时，再让患者练习将灯放到镜子里能看到的其他物体中。
【时间】每天练习2次，每次10 min。

（二）方法二

【准备】两张红、绿色滤光纸（板）、红绿眼镜、电视机。

【步骤】
1.将两张红、绿色滤光纸（板）并列放在电视机的屏幕前。
2.打开电视机。
3.患者戴上红绿眼镜。
4.站在距电视屏幕125cm远。
5.让患者观看电视节目。
6.有双眼同时视功能者，两种颜色的屏幕都能看到。如果被红色滤光纸遮盖的屏幕呈黑色，说明戴红玻片的眼没有看；如果被绿色滤光纸遮盖的屏幕呈黑色，说明带绿玻片的眼没有看。
7.出现以上现象时，嘱患者快速眨眼，集中注意力用双眼看；如果仍然是一只眼在看，嘱患者用一个遮眼板遮住正在看的眼，然后反复快速地遮盖、去遮盖，直到双眼能够同时看到整个屏幕。
8.在确保总是双眼能够同时看见的前提下，嘱患者向后倒退着尽可能远地离开电视屏幕，再慢慢走近电视屏幕约25cm远，反复练习。
9.可交替地每天变换两眼红绿眼镜的位置和电视屏幕上红绿色滤光板的位置。有条件的话，可以用偏振光方法代替红绿互补法。
【时间】每天至少训练半小时,训练时戴屈光矫正眼镜。
【记录】
1.抑制出现时间的长短。
2.每次训练时抑制出现的次数。
3.是哪只眼出现抑制。

（三）方法三

生理复视线（physiologocalstring）训练详见第九章。

（四）方法四

障碍阅读训练(bar reading)
【准备】阅读物、条尺或压舌板。
【步骤】
1.将阅读物放在正常阅读距离，把一个条形障碍物（如条尺等）放在眼与阅读物之间。
2.眼睛注视阅读物字体，慢慢把障碍物由阅读物侧向眼部移动，直到障碍物出现重影为止。
3.两眼同时注视，开始阅读，虽然障碍物不透明，但正常情况不会感觉有文字被遮挡。
4.如果出现文字被遮挡，则表示一只眼在阅读，让患者瞬目或调整障碍物，并记录文字被遮挡的次数；如果有障碍物由书的一侧向另一侧移动的感觉，则是两眼交替阅读。
5.可以用不同宽度的障碍物重复训练，设法努力消除文字被遮挡的现象。
【注意】训练时头部不要做回避动作，并要克服两眼交替阅读。
【记录】
1.当注视印刷品时，障碍物出现重影的时间。
2.文字被遮挡的现象开始减少的时间。
3.开始能够集中注意力进行阅读的时间。

（五）方法五

生理复视训练
【准备】压舌板（一面涂成红色，一面涂成绿色）。
【步骤]
1.把一面镜子放在患者眼前60cm远，让患者把一个压舌板之类的物品放在眼睛与镜子之间，与鼻部成同一直线（即在身体正中央）。
2.压舌板一面涂成红色，一面涂成绿色，红色面对患者，绿色面对镜子。
3.若患者看镜子中绿色压舌板时，正常情况下他应当感觉到持有两个红色板；如果只看到一个红色板，则意味着一只眼有抑制；这种情况下，轻轻晃动压舌板，红色板会消失，绿色板好似就在他跟前，并且两边出现一个更大的红色板。
4.此时，嘱患者看手中红色板的同时，他会感受到镜子中压舌板的反射像，并且在红色板的两边看到两个绿色板，这是具有双眼视觉功能的正常反应。
【时间】每天训练2次，每次3min。

二、融合训练

【目的】在视网膜脱抑制训练、建立双眼同时视功能的基础上，通过此类训练促进双眼融
合功能的恢复。

（一）方法一：手掌生圈训练

【步骤】
1.拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一个圆筒，长为25cm，直径为2`~3cm。
2.将此圆筒置于一眼前，并将另一只手掌心朝上伸开，放在另一眼前，手掌与圆筒紧贴，让受训者通过圆筒向外注视。
3.有双眼单视的人，此时可看见手掌中有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能看见手掌或圆圈，或二者交替出现。
【时间】每天2次，每次3~5mi。

（二）方法二：红绿互补色觉融合训练

【准备】一个大的黑色纸板，上面有一个白色圆圈；红绿眼镜；阅读灯。
【步骤】
1.打开阅读灯，保证良好照明。
2.患者戴上红绿眼镜，弱视眼戴红玻片，在阅读灯下正常阅读距离注视视标，视标为一个黑色背景下的白色圆圈。
3.如果患者只看到绿色圈，表明他在用优势眼看，嘱其用手遮住优势眼，这时，他能用弱视眼看到红色圈，再慢慢把手从优势眼前移开，他可能看到绿色圈中混有红的颜色，患者也可能描述是一种非红非绿的颜色，此时表明有色觉融合反应产生。
4.将视标固定在墙上，让患者向后移动着注视视标，力争在不同的距离都能有色觉融合
【补充】如果患者不能看到红、绿的混合色，可以通过增加照明度、缩短阅读灯的照明距离或患者阅读距离、倾斜头部令弱视眼（红玻片眼)距视标近些、快速交替遮盖等方法刺激其产生色觉融合。
【时间】每天训练2 min。

三、家庭视功能训练

实体镜是一类小巧灵便的正位视训练器械，比较适用于家庭训练。此类器械既可用于消除
抑制，又可通过融合训练扩大融像范围。

（一）手描实体镜（cheiroscope)训练

【目的】此法利用眼-脑三手的联合，训练空间知觉和两眼融像及立体视功能。
【适应证】、适用于正常视网膜对应患者。
【准备】手描实体镜、画片、纸、笔。
手描实体镜的两眼窥视孔装有+7.00D球镜，两孔中间有斜隔板分隔左、右视野，隔板两侧放置平面反射镜，并可向两侧改变角度，令患者一眼只能看到反射镜，另一眼只能看到底板上的纸(图11-7)。

【方法】患者将头放在额架上，通过两目镜注视，健眼通过两目镜中间的镜面，看到实体镜侧面画板上的画，弱视眼能看到实体镜平面板上的纸和手持的笔，此时，一眼看画，一眼则主觉感知画在前方，令患者照图描绘。
【补充】
1.可根据视力、年龄来选择画片图案难易程度。
2.实体镜中间所悬的小镜子两面均可使用，并可根据需要自由向左右倾斜。
3.避免两眼交替注视，可通过瞬目克服此现象。
4.如有斜视，可在目镜前放置相当于实体镜所测的斜度三棱镜，使画片图画进人所画纸上；或调整中间的小镜子角度，也可收到调整斜视角的效果。
5.患儿年幼，不能描绘画片图案时，可称在侧面画板放置一小动物或小玩具（如小蝴蝶），令患儿持一小网捕捉之，医生可根据训练情况改变位置和速度，反复捕捉训练。
6.左右手均可练习描绘。
【时间】每天每只手描绘一幅画。
【记录】
1.患者描绘的过程中是否有画片或笔看不到(消失）的情况？
2.什么时候画面比较稳定？
3.什么时候能够比较容易地描绘？

（二)Pigeon-Cantonnet实体镜训练

【准备】此器械由一块厚纸板折叠而成，中间用一块厚纸板作中隔，将两侧视野分开，中隔长25 cm，其顶端镶有一块小镜，两侧的夹板构成两个翼，在两翼上束有小绳，小绳松开程度不同，使得两翼展开有两种位置：第一位置两翼展开180°，呈水平状，第二位置两翼展开130°。第一位置不用小镜，用附板将小镜遮盖；第二位置必须用小镜，打开附板。两翼上绘有刻度，用来计量斜视角（图11-8）。

【方法】
1.第一位置
（1)交替固视训练：将小玩具、硬币、画片等交替置于中隔两侧，令患者确认，反复多样训练，
增强交替固视能力。
（2）脱抑制训练：将一对同时知觉画片分别放在中隔两侧的纸板上，利用捕捉法、重叠法进
行脱抑制训练，适用于外斜视。
2.第二位置
（1)脱抑制，刺激产生融合，方法同上，对内斜视、外斜视均适用。
（2）辐辏与分开训练：将一对融合画片置于中隔两侧，其中一画片通过反射镜看到。训练辐辏时可将反射画片移远，训练分开时则将画片移近。

（三）镜面立体镜训练(Wheatstone 立体镜）

详见第九章。

（四）孔径滑板训练（Aperture-rule训练仪）

详见第九章。

（五）Remy分离器训练

【准备】此器械由一画片和一木质中隔制成。架上为两张透明画片：一为十字画片，一为
圆圈画片（见图9-4)。

【方法】患者鼻尖正对中隔板；双眼透过画片看远方目标，会聚放松，两眼开散状态，使一眼黄斑影像为五角星，一眼为圆圈，如两眼黄斑对应，则星在圈内。视线移于各个位置使调节放松，逐渐训练直至辐辏过强引起调节时也能看见视标。因上转眼位眼球稍分开，内斜患者视标位于眼上，反之外斜患者视标位于眼下。

四、同视机训练法

（一）机器构造简介

同视机的主要结构是两个镜筒，镜筒可以围绕垂直、水平、矢状轴做左右、上下、旋转运动。每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分，镜筒一端为目镜，另一端装有画片，目镜为+6.00~+7.00D球镜，目的是松弛调节力，患者经目镜看到的画片好似来自无限远。镜筒内装有一平面反射镜，与目镜呈45°，以便将画片反射于目镜。画片位于目镜的焦点上。两个镜筒由两个臂控制着运动，一般可内转50°、外转40°。两臂可单独运动，也可做异向共同运动，即会聚与分开，还可做侧方共同运动。
同视机在临床上应用广泛，不仅可以用于检查双眼视觉功能（如三级视觉功能的检查），还可用于双眼视觉功能的训练。

（二）同视机画片

1.I级同时知觉画片一对截然不同的画片，两张画片互补，小图案落入大图案中，如狮子进入笼子里（图11-9）。根据画片大小，又分为以下几种。
（1）旁黄斑画片：10°视角。
（2）黄斑画片：3°~5°视角。
（3）中心凹画片：1°视角。
2.Ⅱ级融合画片为两个主体完全相同，但各有一个特殊点(控制点)的一对画片（图11-10)。一旦患者看不到其中一个控制点，则说明有一只眼抑制。根据画片的大小、控制点的位置分为中心控制点、黄斑控制点和旁黄斑控制点。

3：Ⅲ级立体视画片 每对画片中的图案存在微小的差异，即存在水平视差，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。

（三）同视机双眼单视功能训练

双眼单视功能训练内容包括：异常视网膜对应治疗、脱抑制训练和融合功能训练。

1.异常视网膜对应治疗

（1）黄斑部刺激疗法：选用同时知觉画片或融合画片均可。首先将双侧镜筒固定在0°或他觉斜视角处，然后嘱患者一眼注视同侧镜筒内画片，此镜筒不动，检查者将另一镜筒在3°~6°范围内做前进与后退运动。也可根据具体情况增加捕捉运动，检查者掌握一侧镜筒，患者操纵另一侧镜筒，当两侧画片刚一重合时，检查者稍微移动镜筒，画片轻微分开，令患者追随，画片再次重合。反复训练，患者的动作会越来越快，说明同时视功能逐渐恢复。在训练刚开始时，若以抑制眼做固视较多，刺激正常眼黄斑，则进步较快。

（2）双眼视网膜动力刺激疗法：使用同时知觉画片或融合画片。将两侧镜筒放置于患者他觉斜视角处，此时两侧画片融合，令患者注视前方，使两镜筒一同快速向侧方运动。让患者在保持融合的情况下追随镜筒做同向运动。此法同时刺激双眼视网膜对应点，镜筒移动幅度据抑制区大小而定，运动应逐渐变慢，直至停止，而画片仍能融合。这样既能训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动。
（3）交替刺激疗法：使用同时知觉画片，将两侧镜筒放置于患者他觉斜视角和自觉斜视角之间，让患者交替注视画片。对于共同性内斜视患者，镜筒可置于患者他觉斜视角较小的角度上，以便刺激双眼黄斑鼻侧视网膜；同样对于共同性外斜视患者，镜筒可置于患者他觉斜视角较小的角度上，以便刺激双眼黄斑颞侧视网膜。反复训练至能在他觉斜视角的位置上将狮子装入笼内，从而获得同时视觉。
（4）闪烁刺激疗法：使用同时知觉画片，也可一眼用3°视角的画片，另眼用旁黄斑画片。将两侧镜筒放置于患者他觉斜视角处，开动闪光装置，两侧镜筒的灯光亮度不断变化，有三种变化方式：交替点灭；一侧（视网膜黄斑抑制眼）点灭；双侧同时点灭。主动闪烁频率开始
较低，以后逐渐提高，渐渐诱导患者同时使用双眼令画片重合。抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高些。

2.脱抑制训练

所用画片由抑制范围大小决定。在患者能对同时知觉画片产生重叠的情况下进行以下训练。
（1)进出法：将两侧镜筒放置于患者他觉斜视角处，患者健眼注视狮子，把这一侧镜筒固定，一只手移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子，再移动镜筒，把狮子关人笼子，重复进行，使狮子一会儿在笼子的左侧，一会儿在笼子的右侧，一会儿进入笼内。随视功能的改善，动作越来越迅速。
(2）捕捉法：医生掌握一侧镜筒，操纵狮笼画片；患者操纵另一侧镜筒，画片是狮子。当狮子进入笼子以后，医生轻微移动镜筒；狮子离开笼子，患者再将狮子拖入笼子。此时医生应停留片刻，以便使患者看清狮子，但时间不能太长。反复训练。
（3）侧方运动训练：令患者将狮子推入笼子，将两侧镜筒锁在该角度上，中央开关打开，使两侧镜筒能向左右方向做平行运动。转动时让患者固视笼子和狮子，始终保持狮子在笼内。这样既能训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动。

3.融合功能训练

当两只眼睛的黄斑获得同时知觉后，进行融合功能训练。融合画片的选择要适当，开始时可以选用较大的画片，如带有黄斑控制点的画片。当融合力较弱时，使用构图简单、色调鲜明的画片。在训练会聚力时可选较细微画片。8~10°画片可刺激黄斑周围，1~3°融合画片只能刺激黄斑。
（1)开散训练：患者将两张融合画片融合后，将两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，转动水平旋钮，使镜筒做慢速的开散运动，患者感觉融合画片逐渐变小、变远、变模糊后两画突然分开，再把镜筒拉回，待两张画片重新融合后，重复上述训练。
（2）会聚训练：方法与开散训练一样，只是使镜筒辐辏运动，在训练会聚力时，可选用较细微画片，或在同视机上加一个-1.00~-3.00D球镜，借助调节促进辐辏。
（3）捕捉训练和侧方训练：具体方法同克服抑制时所用的方法。
（4）融合画片训练后可以改为立体视画片进行上述训练，巩固并提高融合和立体视功能。

习题

一、选择题
1.导致弱视的原因不包括 ( ）
A.先天性白内障 C.斜视
B.黄斑出血 D.屈光不正 E.不恰当的遮盖治疗

2.单眼弱视眼经验光配镜后最常用简单有效的方法为( ）。
A.红光刺激疗法 C.遮盖疗法
B.红胶片疗法 D.压抑疗法 E视觉刺激疗法

3.用红色滤光片治疗弱视的原理是（ ）。
A.刺激视杆细胞 C.刺激视锥细胞
B.同时刺激视杆细胞和视锥细胞 D.暂时抑制优势眼的功能 E.促进黄斑区的血液循环

4.偏心注视性弱视的治疗方法不包括(）。
A.红光闪烁刺激疗法. D.遮盖或反遮盖疗法
B.Haidinger 刷训练 D.台灯后像疗法 E.眼-手协调训练.

5.患者，女，20岁，10岁时发现右眼外斜视。检查：眼位角膜映光法OD：-20°；不能正位。视
力OD:FC/20cm，OS:1.0。注视性质为右偏心注视，左中心注视。验光OD:-3.50DS/-1.25DC x 176= FC/20 cm,OS:-2.00DS/-1.50DCx5=1.0。以下最合理的治疗方法为（）。
A.完全屈光矫正+定期复查
B.完全屈光矫正+左眼完全遮盖+右眼弱视训练(红色滤光片+红光闪烁训练+Haidinger刷训练)+定期复查
C.完全屈光矫正+右眼完全遮盖+右眼弱视训练（红色滤光片+红光闪烁训练）+定期复查
D.斜视矫正手术

二、思考题
1.遮盖治疗弱视的原理和适应证是什么？
2.矫正异常视网膜对应的脱抑制训练有哪些？
3.促进双眼融合功能恢复的训练有哪些？

常用符号与中文含义对照

中英文专业术语对照索引