学习目标

◇ 掌握调节不足的概念及诊断。
◇ 掌握调节过度的概念及诊断。
◇掌握灵活度功能异常的主要表现。

第一节 调节不足

调节的目的是为调整眼屈光力以看清外物。调节本身与双眼视觉无关,但是由于其往往与聚散联动,所以仍属双眼视范畴。调节不足(accommodation insufficiency,AI)是临床上比较常见的双眼视功能异常,主要表现为调节幅度低于与患者年龄相应的正常值(Hofstetter 公式:调节力 =15-0.25×年龄),如果测得数值比正常调节力低2D或更多,则考虑调节不足。老视患者调节幅度明显下降,以致动用调节力无法达到清晰和舒适地视近、阅读的需求,表现的症状与调节不足一致,但老视患者此时所具备的调节力与年龄是相符合的,所以不能称之为真正的调节力不足。

一、症状

患者症状的出现与近距离阅读和工作有关,常见的包括以下几项。
(1)视觉疲劳,长时间近距离工作后觉疲劳、欲睡觉。
(2)视远物和视物模糊,尤以视近物明显,无法集中注意力。
(3)头痛,眼眶周围牵拉感。
(4) 眼肌紧张,阅读字体有移动感。

(5) 眼干､畏光、流泪等症状。
(6) 可能伴有全身症状如头痛、颈部僵硬､全身乏力等不适。
(7)不能长时间视近物,尽可能避免近距离工作。

二、体征

(1)患者对各种调节刺激的反应均下降。
(2)调节幅度下降。
(3) 调节灵活度测试中,负镜片模糊像较难消除。
(4)正相对性调节低于正常。
(5)动态检影和融像性交叉柱镜(fusional cross cylinder,FCC)测试正镜数值高于正常。
(6)内隐斜:由于调节力不足,患者动用更多的调节刺激补偿调节的不足,结果导致调节性
集合的增加,甚至可出现内隐斜。
(7)假性集合不足:由于调节不足,调节性集合降低,患者可出现外隐斜;由于调节幅度下
降､调节性集合下降,集合近点数值增加。

三、诊断

1. 询问病史 了解患者年龄、阅读习惯、症状严重程度、症状发生时的诱因,伴随症状缓解
因素､全身情况等。
2.一般检查 眼部一般检查。
3. 屈光检查 如患者存在未矫正的屈光不正,先行屈光矫正,在屈光矫正基础上再行双眼
视功能检测。
4. 调节不足 主要表现为上述与视觉相关的一些症状,容易与其他一些调节力异常相鉴别,调节力不足表现为调节幅度的下降,当进行一些需要刺激调节的测试时,均表现为功能下降。根据病史及检查结果符合上述调节不足体征,即可诊断。

四、鉴别诊断

1. 调节力过度在需要放松调节的测试中,均表现为功能异常。
2. 调节灵活度下降 在需要刺激调节和放松调节的测试中,均表现为功能异常。
3. 调节麻痹 调节幅度明显下降,往往有局部或全身疾病或应用一些引起调节麻痹的药物。
4.单纯型外隐斜比较大的外隐斜,视远与视近程度相同,偶然出现间歇性的外斜视。如果出现间歇性的外斜视,且患者有明显症状,则必须行视觉治疗,有时配戴三棱镜能明显改善症状。
5. 分开过强患者表现为视远时外隐斜和(或)外斜视度数大于视近时度数。
6.眼局部和全身疾病因素 眼部疾病如青光眼､眼钝挫伤､巩膜炎等,全身疾病如糖尿病、多发性坏死、脑炎、疟疾、伤寒等,也会出现类似调节不足的表现,但患者有明确病史,容易鉴别。
7. 药物性因素有些药物(如抗组胺类药物、睫状肌麻痹药)、乙醇等也会导致调节功能降低,因患者有明确用药史,不难鉴别。

五、治疗与处理

1. 屈光矫正 原有屈光不正未进行矫正,往往是导致患者调节疲劳的原因,故建议首先进行屈光矫正。在调节不足的患者,即使比较低度的远视散光也会导致不适。矫正了这些低度的远视、散光和屈光参差,有时能明显改善症状。

2.附加阅读镜 使用正附加镜片,也能改善调节不足患者的症状。对于一些器质性病变导致调节不足或调节麻痹的患者,则需长期使用正附加镜片。
3. 视觉训练如推进训练、Brock 线训练等。

第二节调节过度

调节过度(accommodation excess, AE)临床上主要表现为:在进行需要调节放松的视觉行为时,有功能障碍。与调节过度相类似的概念包括睫状肌痉挛､调节痉挛、近点反射痉挛和假性近视等。调节过度主要表现为调节反应超过了调节刺激。

一、症状

患者症状的出现与近距离阅读或工作有关。
(1)阅读时常常出现双重影和视疲劳。
(2)视物模糊,在近距离阅读和工作后症状更明显,视远视近均模糊,如看黑板、看电视及驾驶。调节过度导致的视物模糊一般不稳定,一到晚上及长时间近距离工作后症状更明显。
(3) 稍作近距离阅读和工作后即感眼胀､头痛。
(4) 畏光,对光敏感。
(5)从视远转为视近或从视近转为视远时,聚焦困难。

二、体征

任何需要调节放松的测试,都可能有异常表现。
(1) 单眼与双眼调节灵活度下降,特别是正镜片模糊像消除慢。
(2) NRA 降低。
(3) MEM 和 FCC 测定,正镜片度数低于正常。
(4)可有内隐斜或外隐斜。若调节异常是主要原因,患者对特定调节刺激产生调节过度,伴随发生过度的调节集合,视近时即产生内隐斜;若患者集合不足是主要因素,由于集合不足,患者动用过度的调节集合以代偿正性融像性聚散功能,此时调节过度是继发因素,此类患者因集合不足,可能出现外隐斜。

三、诊断

(1)询问病史:了解患者年龄、阅读习惯、症状出现的严重程度、症状发生时的诱因,伴随症状、缓解因素、全身情况及用药情况等。
(2) 眼部一般检查。
(3) 屈光检查:如患者存在未矫正的屈光不正,先行屈光矫正,在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。

如有潜伏性远视,或屈光检查时发现屈光度数有波动､不稳定,则需行睫状肌麻痹扩瞳验光,视近时内隐斜的出现往往提示有潜伏性远视。

(4)了解视远､视近时双眼视情况,以及调节测定。
(5)调节过度表现为所有需要调节放松的视觉行为均有异常。
根据病史及检查结果符合上述调节过强体征,即可诊断。

四、鉴别诊断

1. 调节力不足 表现为调节幅度的下降,当进行一些需要刺激调节的测试时,均表现为功能下降,对负镜片模糊像消除慢。
2. 调节灵活度下降 在需要刺激调节和放松调节的测试中,均表现为功能异常。
3. 非功能性因素 非功能性因素包括药物、眼局部或全身疾病等,如类胆碱能药物、吗啡、洋地黄等药物会导致调节过度,全身疾病如脑炎、梅毒、三叉神经炎、流行性感冒、脑膜炎等均会导致调节过度,故详细了解患者全身情况和用药情况,不难鉴别。

五、治疗与处理

1. 屈光矫正 未进行矫正的屈光不正,也会导致患者调节疲劳,建议首先进行屈光矫正。在调节过度的患者,即使比较低度的远视散光也会导致不适。在矫正了这些低度的远视、散光和屈光参差后,有时症状能明显改善。
2. 视觉训练如正镜片的接受训练等。

第三节 调节灵活度不足

调节灵活度不足主要表现为,患者对调节刺激不断变化时的调节反应异常,主要为调节反应的潜伏期与速度异常。临床上比较注重调节幅度的测量,而忽略调节灵活度的评价。事实上调节幅度正常的患者,也可能有动态的调节反应异常,即调节灵活度的下降。调节灵活度不足最常见的临床症状为视近物后出现短时视近距和远距视物模糊。

一、症状

(1)患者症状的出现往往与近距离阅读或其他近距离工作有关。

(2)视物模糊,特别从视近物到视远物,或从视远物到视近物时明显。
(3)稍作近距离阅读和工作后即感眼胀、头痛。
(4)阅读困难。
(5)疲劳,嗜睡。
(6)阅读注意力下降。
(7) 眼眶周围有牵拉感。
(8)所阅读的字体在移动。
(9)尽可能避免近距离工作。

二、体征

(1)测试需要患者刺激调节和松弛调节的能力均下降。
(2) 单眼与双眼调节灵活度下降,患者正镜片模糊像与负镜片模糊像消除均比较困难。
(3) NRA､PRA 可有不同程度降低。
(4) 调节幅度､MEM和FCC测定可以正常。
(5)视近时可有内隐斜。

三、诊断

(1) 询问病史:了解患者年龄、阅读习惯､症状出现的严重程度､症状发生时的诱因、伴随症状､缓解因素、全身情况以及用药情况等。
(2) 眼部一般检查。
(3) 屈光检查:如患者存在未矫正的屈光不正,先行屈光矫正,在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。如有潜伏性远视,或屈光检查时发现屈光度数有波动、不稳定,则需行睫状肌麻痹扩瞳验光。
(4)分别了解视近和视远时双眼视情况,如隐斜程度、储备性聚散范围、AC/A、调节幅度等。
(5) 调节灵活度下降,调节灵活度测试中有明显异常,正镜片模糊像与负镜片模糊像消除均比较困难。
根据病史及检查结果符合上述调节灵活度不足体征,即可诊断。

四、鉴别诊断

1. 调节不足表现为调节幅度的下降,当进行一些需要刺激调节的测试时,均表现为功能下降,在调节灵活度测试中,负镜片像消除困难。
2. 调节过度 表现为所有需要调节放松的视觉行为均有异常,在调节灵活度测试中,正镜片模糊像消除困难。
3. 集合过强 集合近点明显移近,可同时伴内隐斜等体征,可伴有调节灵活度测试的异常。
4.单纯型内隐斜视远与视近程度相同,治疗的要点在于通过视觉训练或镜片消除内隐斜,但调节灵活度测试多正常。
5. 眼局部疾病影响 某些眼病,如钝挫伤后､青光眼､瞳孔括约肌撕裂､睫状体发育不全等均可能因病理性因素影响调节,必须加以排除。

6.全身疾病或某些药物影响 全身疾病或某些药物影响了调节功能,也会导致调节灵活度的下降,必须仔细询问病史。

五、治疗与处理
1. 屈光矫正 首先必须考虑矫正屈光不正。在调节灵活度下降的患者,即使比较低度的远视和散光也会导致不适。在矫正了这些低度的远视、散光和屈光参差后,有时症状能明显改善;
2. 视觉训练 如远近字母、数字卡法、双眼镜片摆动法等。

习题

选择题
1. 调节不足的临床表现为( )。
A. PRA 高于正常
B.NRA 低于正常
C. 调节灵活度测试中,正镜片模糊像较难消除
D. 患者可出现外隐斜

2.调节灵活度不足的最主要临床体征是( ) 。
A.正、负镜片模糊像均较难消除
B. 调节幅度明显下降
C. 调节滞后明显
D. 视近、视远均表现为外隐斜

3. 患者,男性,24岁,会计,主诉眼非常疲劳,尤以傍晚时明显,检查无明显眼部病理性改变,无明显全身疾病及用药史。检查结果:矫正视力均为1.0。集合近点:3 cm。遮盖试验:远距为正位,近距为4内隐斜。NRA:+1.25;PRA:-2.75。调节幅度(推进法)OD:11D,OS: 11D。该患者目前可能的诊断为( )。

A. 调节过度

B. 外隐斜

C. 调节麻痹

D. 集合不足

二、思考题
1. 调节不足与调节过度的诊断与鉴别诊断包括哪些内容?
2.调节灵活度不足的临床表现包括哪些内容?
(瞿小妹)