学习目标

掌握弱视的定义和诊断依据。
掌握弱视的分类
熟悉弱视早期诊断的方法和流程。
了解弱视的发病机制和常见病因。

第一节 弱视概况

弱视(amblyopia)是较为常见的儿童眼病,流行病学研究发现学龄前及学龄期儿童的弱视患病率为2%~4%。我国不同时期对弱视的定义有所不同,目前对弱视的定义为:视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力,或双眼视力相差两行或以上。

弱视的诊断需要考虑几个关键因素:①因年龄关系,视力表达有所差异。不同年龄正常视力参考值下限:3~5岁为0.5,6岁及以上为0.7。②一定要找到诱导弱视发生的原因,如视觉发育敏感期内存在的单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正或形觉剥夺等因素。③要排除病理性因素,如视网膜病变、视神经病变等。④弱视的发生与视觉发育敏感期密切相关,在视觉发育敏感期内发生的影响清晰视觉的病变均可能导致弱视发生,如先天性白内障或5~6岁前发生的外伤性白内障,其视功能损害不仅有晶状体混浊的因素,也包括晶状体混浊后影响清晰视觉而导致的弱视的因素。

弱视一般根据诱发原因分为多种类型,主要有:形觉剥夺性弱视、斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视。根据注视性质还可将弱视分为中心注视性弱视与偏心注视性弱视,注视性质的确定对弱视训练方法的选择和预后的评估具有很重要的意义。

第二节 形觉剥夺性弱视

形觉剥夺性弱视(visual deprivation amblyopia)往往是由于先天性或出生后早期的各种因素导致清晰视觉的形成障碍,限制了视觉的充分输
入,干扰了视觉正常发育,从而产生弱视,例如在婴幼儿期由于屈光间质混浊(白内障、角膜瘢痕等)、上睑下垂遮盖瞳孔区、过度的遮盖治疗等导致弱视。如图6-1 所示,右眼为先天性白内障,混浊的晶状体使部分弥散光线进入眼内,对视网膜的有效刺激不足,造成右眼视力低下。形剥夺性弱视是最严重的一种弱视。

一、症状与体征

1. 年幼儿童可能没有任何症状,年龄稍大儿童可能主诉视力较差,家长可能发现一些视觉行为上的异常,如眯眼､头偏斜,视近物时喜欢将所视物
放在一眼前等。

2. 患者可能存在先天性白內障、角膜瘢痕､先天性上睑下垂遮盖瞳孔区､长时间的单眼遮盖等。

3. 视力低下,不能矫正;对儿童选择合适的视力评估手段十分重要,以尽量准确评估儿童视力水平及双眼视力是否平衡。
4.光觉:在弱视眼前放置中等密度滤光片视力不降低,而如果存在器质性病变则视力下降。在暗淡和微弱的光线下,弱视眼的视力相比明亮环境下改变不大。
5.拥挤现象:对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高得多。
6. 立体视觉下降或消失。
7. 弱视眼的调节功能下降,包括调节幅度下降和调节灵活度降低。
8. 伴有斜视、眼球震颤等。对幼儿的斜视和眼球震颤均需要注意是否伴有白内障等器质性病变,尤其是钟摆样眼球震颤者。
9.对比敏感度功能:弱视眼的对比敏感度功能在中高空间频率下降并伴峰值左移。
10. 注视性质:包括中心注视和偏心注视,用中心凹以外的某点注视为偏心注视。偏心注视又分旁中心凹注视、黄斑注视及周边注视等。
11.视觉皮质诱发电位(VEP):弱视患儿表现为VEP 振幅的降低和峰时的延长。弱视眼的这种改变在中高频率中更为明显。

二、检查与诊断

1. 弱视的诊断必须存在可能导致弱视的因素,如有明显的屈光间质混浊,包括白内障、角膜瘢痕､玻璃体浑浊或上睑下垂等。临床对这些情况均需要考虑存在弱视的可能。

2. 弱视患儿通常没有主诉,但在视力检查中可发现有异常,所以早期的视力筛查对于弱视的发现十分重要。对婴幼儿的视力评估,可以用视动性眼球震颤和选择性观看的方法来测量其视功能;也可以通过观察遮盖左右眼后的患儿反应来评估其双眼视力是否均衡。2~4岁的儿童,一般在家长和老师的指导下会用E字视力表,也可选用图形视力表。5岁以上儿童,可以和成人一样用E字视力表。
3. 斜视检查:见第七章第一节斜视测量。
4. 注视性质检查。
5. 屈光状态检查。
6. VEP 检查:一般用图形 VEP,部分弱视眼的 VEP 振幅明显下降,而且各峰的潜伏期明显延长。VEP 为弱视的临床诊断提供了一种新型的、客观的、无损伤性的检查方法,对弱视的鉴别诊断和治疗预后都具有一定的参考价值。

三、治疗

弱视治疗的关键在于开始治疗的时间,治疗的效果取决于年龄、弱视程度、原发疾病对视觉的影响程度､患儿对治疗的依从性等。

1.原发疾病的治疗 如先天性白内障,需尽早行白内障摘除手术;上睑下垂宜尽早矫治等。
2. 屈光矫正 准确的屈光矫正对弱视治疗非常重要。对先天性白内障术后尚未植入人工晶状体者,可配戴框架眼镜或选择角膜接触镜,尤其对单眼先天性白内障患儿,配戴角膜接触镜有优势。对先天性白内障术后植入人工晶状体者,需要验配双光镜片或多焦镜片,以利于视远和视近,促进视功能恢复。
3. 遮盖治疗 仍是目前治疗弱视的最主要和最有效的方法。遮盖治疗主要适用于单眼弱视者,一般均遮盖视力较好一眼,即优势眼,这样可消除双眼相互竞争中优势眼弱视眼的抑制作用,强迫弱视眼注视和促进被抑制眼视觉皮层细胞的优势轴转换,提高弱视眼的固视能力和视力。遮盖治疗包括全天遮盖和部分时间遮盖,遮盖方法包括遮盖镜片的眼罩和直接接触眼睑皮肤的眼贴。需要注意遮盖治疗对患儿生活质量、心理健康和日常安全的影响,开始治疗时需要向患儿家长及监护人讲解治疗的注意事项,并尽可能做好患儿的教育工作,使其理解治疗的迫切性､意义和放弃治疗的后果,以取得更好的治疗合作性。

4. 其他弱视治疗
(1)视刺激疗法:大脑视觉皮质细胞对不同空间频率的条栅有很好的反应,利用反差强､空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼可提高视力。
(2)综合治疗:目前对于弱视采用的多是综合治疗,结合各种疗法,提高疗效,缩短疗程。如在戴矫正眼镜的基础上,遮盖优势眼,配合视刺激疗法(CAM)及精细的家庭作业等。旁中心注视性弱视在上述治疗后仍不能改变注视性质时,可采用后像､红色滤光片、Haidinger 刷等疗法。

案例6-1

患儿,女性,5岁,左眼曾有先天性上睑下垂病史,半年前行矫正术。现父母带患儿行眼部检查。检查及治疗结果见表6-1和表6-2。

根据表6-1和表6-2中的检测结果及患儿病史,患儿被诊断为左眼形觉剥夺性弱视。给予配镜、遮盖右眼6h/d､左眼精细作业训练等处理。半年后随访,其检测项目及结果见表6-3。

根据以上随访结果,医生给予的后续治疗方案为:继续屈光矫正,进行适当的遮盖治疗和弱视训练,适时进行双眼视功能评估和训练。

案例分析6-1

患者表现为左眼视力低下,左眼曾有上睑下垂矫正病史,有内隐斜,睫状肌麻痹后验光显示双眼轻度远视,无明显双眼屈光参差,考虑患者由于出生后即有左眼上睑下垂,影响了清晰视觉的正常刺激,故可能造成左眼形觉剥夺性弱视,因此考虑患儿左眼矫正视力差的原因为存在左眼形觉剥夺性弱视,经上睑下垂矫正手术及术后的配镜、遮盖治疗等弱视训练治疗后,左眼视力呈逐步上升趋势,立体视功能提高。

第三节 斜视性弱视

斜视性弱视(strabismic amblyopia)往往是由恒定的单眼斜视所致,内斜视患者比外斜视患者更常见。患有斜视时,两眼视线不能同时注视目标,同一物体的物像不能同时落在双眼视网膜的对应点,因而产生视觉混淆、复视,为了减轻不适症状,视觉皮层会产生主动抑制,抑制了传导给斜视眼的神经活动,使该眼的黄斑部功能长期处于被抑制状态,而形成斜视性弱视(图6-2)。斜视性弱视的治疗比屈光性弱视更困难。

一、症状与体征

1. 年幼儿童可能没有任何症状,年龄稍大儿童可能主诉偏斜眼视力较差。
2. 患者有斜视,且内斜视多于外斜视,多为单眼恒定性斜视,双眼交替注视性斜视较少发生弱视。其余检查特征同其他类型弱视。

二、诊断与鉴别诊断

若患儿的斜视在视觉发育敏感期内发生,则提示有斜视性弱视的可能;此时需要注意患儿斜视是单眼恒定性还是能双眼交替注视:单眼恒定性者其偏斜眼多存在斜视性弱视,而能双眼交替注视者一般不会存在严重的弱视。其他诊断依据包括:视力低下､偏心注视､VEP 检查振幅明显下降,而且各峰的潜伏期明显延长。

三、治疗

对于斜视性弱视者,尽量首先行弱视治疗,使弱视眼的视功能恢复正常或与健眼视功能水平基本相等时再及时进行斜视的手术治疗。弱视治疗时给予合适的配镜､遮盖疗法､视刺激疗法等。弱视治疗成功后,根据患者眼位选择手术或戴镜矫正斜视,并需要重视治疗后的双眼视功能重建,以巩固弱视治疗效果和获得更好的双眼视功能。

案例6-2

患儿,女性,4岁,1岁时发现右眼向内偏斜,2岁时父母曾带患儿就诊,给予配镜治疗,但患儿不配合戴镜,2年来未进行相关治疗。现父母带患儿行眼部检查。检查结果见表6-4和表6-5。

根据表6-4和表6-5的检测结果及患儿病史,回顾其手术前的照片,发现左眼上睑下垂已遮盖瞳孔区。患儿被诊断为右眼内斜视、右眼斜视性弱视、双眼屈光不正。予以全矫配镜;遮盖左眼4:1;右眼红光闪烁、Haidinger 刷治疗、精细家庭作业等处理。半年后随访,检测项目及结果见表6-6。

根据表6-6检测结果,修正诊断为部分调节性内斜视,右眼斜视性弱视,双眼屈光不正。医生给出后续治疗方案为:调整眼镜屈光度,继续遮盖治疗和进行适当的弱视训练,择机进行斜视手术治疗,术后进行双眼视功能评估和康复训练。

案例分析6-2

患儿表现为右眼视力低下,右眼向内偏斜3年余,右眼偏心注视,双眼中度远视;根据患儿内斜视病史、右眼注视差和双眼屈光不正情况,可以诊断右眼斜视性弱视,患儿幼年发生的内斜视导致右眼被抑制,黄斑功能处于被抑制状态,而形成弱视,右眼偏心注视也进一步支持该诊断。通过配戴屈光矫正眼镜并进行遮盖治疗、适当的弱视训练,右眼视力逐步提高,并能评估戴镜治疗对内斜视的作用,为后续斜视治疗方案的选择提供依据。该患者的后续治疗包括调整屈光矫正眼镜,调整遮盖治疗时间和弱视训练内容,择机进行内斜视手术治疗,辅以双眼视功能评估和康复治疗。

第四节 屈光不正性弱视

屈光不正性弱视(ametropic amblyopia)比较多见的是由远视或散光所致,由于屈光度数较高,在视觉发育期间未能充分矫正,使黄斑中心凹不能形成清晰物像,从而引起视觉发育的障碍。近视性屈光不正较少导致弱视,因为近视时眼前有限距离的物体可在黄斑中心凹处形成清晰的像,从而不影响视功能的发育;但高度近视未进行屈光矫正时,如近视-6.00或以上未配戴屈光矫正眼镜者,由于其远点较近,影响了患儿眼部的清晰物像形成,也有可能导致弱视;但高度近视者有时合并眼底病理性改变,从而会影响其视功能水平,这些患者的视功能低下不能完全由弱视解释。屈光不正性弱视与其他类型弱视相比程度较轻,相对更容易治疗。

一、症状与体征

年幼儿童可能没有任何症状,年龄稍大儿童可能主诉视力较差,患儿视近物时喜欢将所视物放在一眼前等。患儿视力低下,而且不能完全矫正,同时合并有明显屈光不正,如高度远视、高度近视、高度散光等,可能存在与其他类型弱视相近的特征。

二、检查与诊断

患儿屈光不正程度､眼位､注视性质及有无合并器质性病变均需仔细检查,一般需要使用1%阿托品眼膏或1%环戊酮点眼后检影验光。患儿存在中高度远视(+5.00D及以上)､散光(2.00D 及以上,或斜轴散光1.50D 及以上)或近视(-6.00D及以上)时有形成双眼屈光不正性弱视的可能;不稳定的中心注视或旁中心注视、异常的VEP检查结果均有助于诊断。

三、治疗

配戴合适的屈光矫正眼镜或角膜接触镜是屈光不正性弱视治疗的基础,同时配合适当的弱视综合治疗;对双眼视力不均衡者,可给予合适的遮盖治疗。视力改善后需适时评估双眼视功能水平及进行双眼视功能训练。值得注意的是部分高度近视合并弱视者,配戴角膜接触镜(尤其是硬性角膜接触镜,即RGP)时,由于有更好的视觉成像质量,能更好地矫正视力,从而使弱视“不治而愈”。

案例6-3

患儿,男性,5岁,发现看电视距离非常近且伴视物眯眼､歪头,阅读距离也很近。患儿以往没有进行过眼科检查,无明显全身疾病及用药史。检查结果见表6-7和表6-8。

根据表6-7和表6-8检测结果及患儿病史,回顾其手术前的照片,发现左眼上睑下垂已遮盖瞳孔区。患儿被诊断为双眼屈光不正性弱视,双眼屈光不正。予以配镜、精细家庭作业等处理。半年后随访,检测项目及结果见表6-9。

根据表6-9的检测结果,医生制订后续治疗方案为:继续配戴屈光矫正眼镜,适时调整眼镜度数,进行适当弱视训练,评估双眼视功能水平。

案例分析6-3

患儿表现为双眼视力低下,高度远视屈光不正,矫正后视力仍低于正常,双眼不稳定中心注视;根据患儿双眼屈光不正情况、矫正视力和注视性质可以诊断双眼屈光不正性弱视。患儿存在双眼高度远视,且一直未进行屈光矫正,使双眼黄斑清晰成像受影响,从而影响视功能发育,导致双眼屈光不正性弱视。通过配戴合适的屈光矫正眼镜、进行适当的弱视训练,双眼视力能逐步提高。该患者的后续治疗包括调整屈光矫正眼镜,进行适当的弱视训练,根据双眼视力水平可能需要进行遮盖治疗,评估双眼视功能等。

第五节 屈光参差性弱视

双眼屈光参差未矫正时较容易引起弱视,由于双眼的视觉刺激不均衡,尤其是远视性屈光参差,屈光不正程度较低的眼提供相对清晰的视网膜
像,大脑视觉皮层选择该眼的成像,而抑制另一屈光不正程度高的眼的模糊像,从而造成该眼弱视称为屈光参差性弱视(anisometropic amblyopia)(图6-3)

一、临床体征

患者可有异常视觉行为如揉眼睛､闭眼､眯眼、头偏斜､视近物时喜欢将所视物放在一眼前等,视力低下,且矫正视力低于正常。可有立体视及对比敏感度的下降、VEP检查的异常等。

二、检查与诊断

屈光参差性弱视患儿通常没有视物不清的主诉,而是在视力检查中发现一眼视力异常,所以早期的视力筛查对这类弱视的发现十分重要。屈光状态检查对于这些患儿的弱视诊断十分重要,对视力检查不合作的患儿,可以通过比较双眼屈光度的差异判断是否存在弱视的可能。双眼远视屈光不正差别为+1.5~+2.5D、散光差别为2.0~2.5D、近视屈光不正差别为-2.0~−2.5D 即可能导致屈光参差性弱视。存在有临床意义的双眼屈光参差、屈光度高的眼矫正视力差等证据支持屈光参差性弱视的诊断,合并注视性质异常、VEP检查结果异常等也是协助诊断的依据。

三、治疗

配戴合适的屈光矫正眼镜或角膜接触镜进行屈光矫正。对于屈光参差性弱视,选择角膜接触镜有其优势,能使患者更易耐受屈光矫正,有更好的双眼融合等。严格、合理的遮盖治疗也是保证治疗效果的前提,同时辅以适当的综合治疗。需要注意的是大多数患儿由于有一眼视力较好,而且相当多的患儿发现弱视的年龄偏大,所以刚开始进行戴镜和遮盖治疗时,患儿的生活视力下降明显,对学习和生活有显著影响,此时需要医务人员和患儿父母做好沟通解释工作,使其能更好地配合治疗。

案例6-4

患儿,男性,8岁,偶然发现右眼视力差1周就诊。患儿无意间遮盖左眼时发现右眼视力差,无视物变形,无眼红、眼痛,无明显全身疾病及用药史。检查结果见表6-10和表6-11。

根据病史及表6-10､表6-11的检测结果,患儿被诊断为右眼屈光参差性弱视,双眼屈光参差。予以配镜,遮盖左眼6h/d,右眼精细家庭作业等处理。半年后随访检测项目及结果见表6-12。

案例分析6-4

患者表现为右眼视力低下,无明显眼部器质性病变,睫状肌麻痹后验光显示右眼为远视和散光,左眼轻度远视,双眼存在较为明显的屈光参差,由于双眼视觉上的竞争,故造成右眼弱视。根据右眼矫正视力差,双眼明显屈光参差,支持诊断为屈光参差性弱视。经配镜及积极弱视治疗后,患儿视力呈逐步上升趋势,立体视功能提高。患儿由于平时双眼视物时视力较好,所以发现右眼弱视的时间偏晚,7~8岁正处于开始学习和参与社会集体活动的时期,此时期的戴镜和遮盖治疗对患儿的心理健康、日常生活学习都有较大的影响,提示医务人员:在制订治疗方案时需要充分考虑治疗对患儿生活质量的影响,尽量采取对其生活质量影响较小的方案,以便使治疗成功实施;并偕同家长做好患儿的解释工作,以取得更好的治疗配合。

第六节 中心注视性弱视与偏心性弱视

根据患者的注视性质,可将弱视分为中心注视性弱视和偏心注视性弱视。如患者以黄斑部中心凹为注视点称为中心注视,以黄斑中心凹以外区域为注视点则称为偏中心注视。

视力反映了黄斑区的功能情况。黄斑中心凹区域仅有一层锥体细胞,是视觉最敏锐区域,随着偏离黄斑中心凹距离的增加,锥体细胞数量逐渐减少,视觉敏锐度也逐渐下降。资料记载:远离黄斑中心凹 0.25°以内视网膜的锥体细胞数为15万/mm²,视觉敏锐度为1.0;远离黄斑中心凹0.5°以内视网膜的锥体细胞数为5万/mm²,视觉敏锐度为0.5;而远离黄斑中心凹10°的视网膜的锥体细胞数为200个/mm²,视觉敏锐度大大下降。所以注视性质不同,弱视程度不同,弱视治疗的难易程度也明显不同。

一、注视性质的检查与分类

可用眼底镜进行检查,其投入眼内的光斑是以1° 3°和5°视角所构成的同心圆环,检查时让患儿注视眼底镜中心的视标,根据黄斑中心凹反光和投射镜中心视标的关系可分为:①中心注视:黄斑中心凹在中心视标内;②旁中心凹注视:中心凹在中心视标外,但在3°环内;③ 旁黄斑注视:中心凹在3°环和5°之间;④周边注视:中心凹在5°环之外。旁中心凹注视、旁黄斑注视和周边注视均属于偏心性注视,另外有些情况的注视点位置不固定,呈游走性,称为游走性注视。

二、病因

1. 中心注视性弱视 一般造成弱视的各种发病原因出现较晚或较轻,黄斑部的注视功能发育较好,虽已有单眼弱视,但其单眼注视功能仍然正常。黄斑中心虽有较深暗点,但仍有一定的机动性,如以此弱视眼注视,仍能恢复其部分功能。在弱视训练中,如果遮盖健眼,进行弱视眼的强化训练,有望提高视力。
2. 偏心注视性弱视 视网膜黄斑部有两种功能,一种是作为注视物体的中心,发挥视觉功能;另一种是定位功能,作为单眼定位的中心。如在生长发育早期的各种原因抑制了黄斑区功能的发育,或者由于各种原因导致黄斑区功能主动抑制,在早期虽然视力明显下降,但定位功能仍可能正常,因而仍能作为单眼注视的中心。但在单眼抑制继续加深,黄斑部视功能低于黄斑周围时,就可能将定位中心移至黄斑周围区,此时即使遮盖健眼,也不用黄斑区注视,而会改用黄斑区以外点注视,遮盖健眼也不能提高视力,反而促使异常注视点更稳定。偏心注视一般见于弱视程度重者,或有明显眼位偏斜者。

三、注视性质与临床意义

1. 中心注视性弱视 中心注视性弱视是由于各种原因导致弱视眼视网膜有效刺激不足,黄斑区功能受到抑制,但患者仍以黄斑区为注视中心,故治疗的重点在于消除健眼对弱视眼的竞争抑制,恢复弱视眼的视功能。传统的治疗方法包括遮盖治疗(即遮盖优势眼,提高弱视眼的固视能力),生理基础疗法以及压抑疗法等。

2. 偏心注视 首先必须与异常视网膜对应相区别,异常视网膜对应是双眼同时视时的一种双眼视异常,即当双眼同时视时非注视眼选用黄斑以外区域与注视眼的黄斑区对应。如果遮盖注视眼,则原非注视眼仍能恢复正常注视,以黄斑区为注视点。偏心注视是一单眼现象,是单眼定位功能失常,由于黄斑部有很深抑制,所以选择黄斑外有限距离一点的视网膜作为单眼注视中心。偏心注视者视力低下,治疗的关键在于首先将偏心注视转变为中心注视,通过遮盖治疗、屈光矫正､红光闪烁､Haidinger 刷等治疗,大部分患者即可转换为中心注视,然后在此基础上按照中心注视性弱视进行治疗和训练;也有部分患者不容易转换为中心注视,需要进行后像治疗、反遮盖治疗等,故治疗难度较大。

第七节 弱视的早期诊断和诊断流程

弱视治疗效果与诊断和开始治疗的年龄密切相关,越早诊断,治疗效果越好,治疗难度越低,治疗过程对患儿的负面影响也越小,因此弱视的防治重点在于早期诊断和治疗。对具有弱视危险因素的儿童,应该提早进行全面的眼科检查和评估。弱视发生的危险因素包括弱视或斜视家族史､儿童期白内障或青光眼、早产儿和低体重儿(孕周少于30 周或出生体重低于1500 g)、原因不明的神经发育迟缓。

弱视的诊断步骤包括病史及家族史的了解和记录、眼科检查及鉴别诊断;拟诊断弱视但没有引起弱视的病因,如恒定性斜视､明显屈光不正或屈光参差、屈光间质混浊或其他影响视网膜清晰成像的病变时,弱视的诊断需要特别慎重,需要仔细检查,排除其他引起视力障碍的器质性病变。

眼科检查包括全面评估眼部和视觉系统的功能状态和解剖系统。记录检查结果时应注明患儿的配合程度,这对结果解释和多次检查间的比较非常重要。检查内容通常包括以下几部分:① 视力及注视性质的评估;②眼位及眼球运动;③ 红光反射/双眼红光反射(Brickner试验);
④ 瞳孔检查;⑤ 外眼检查;⑥ 眼前节检查;⑦ 睫状肌麻痹检影/验光;⑧ 眼底检查;⑨ 双眼视/立体视检查。

一、视力及注视性质的评估

评估视力的方法,需根据患儿的年龄和合作程度而定。幼儿可利用其喜欢注视的物体联合遮盖去遮盖试验来评估其双眼能否追随视标､双眼视力是否平衡,也可通过视动性眼球震颤(OKN)及选择性观看来评估其视力。3岁以上的儿童可采用翻转E视标、Snellen 视标检查其视力水平。
当应用单个视标检查时,需要在记录结果时注明,并且每间诊室及每次检查时的条件应做到标准化,如使用相同的观测距离和照明条件。同时积极鼓励儿童尽早学习使用标准视力表测试。
婴幼儿视力评估流程如图6-4所示。

二、眼位及眼球运动

可采用角膜映光点、双眼红光反射(Brückner试验)和遮盖试验来评估眼位。遮盖试验时需要注视远距视标或近距的调节视标,检查需要一定的合作性。即使是婴儿也要检查其眼球运动状况,对不合作者可采用娃娃头试验(doll's head)或自发眼球运动来评估其眼球运动的协调性。

三、红光反射/双眼红光反射(Brückner 试验)

可用直接眼底镜或检影镜分别观测双眼的红光反射,以确定屈光介质是否混浊。检查时需注意以下问题。
1. 双眼是否均有红光反射?
2.双眼的红光反射是否对称?
3. 每个儿童(需考虑肤色､种族)的红光反射性质是否正常?

双眼红光反射(Brückner 试验),可用以评估双眼视轴的屈光介质清晰度､间接评估眼位､评估较明显的和(或)不对称的屈光不正。方法是在暗室中距离约50cm处,用直接眼底镜的最大光斑照射双眼,观察双眼的红光反射。

四、瞳孔检查

瞳孔检查时,可用笔灯、直接眼底镜等观察。注意瞳孔对光反射是否灵敏､双眼是否一致､是否存在相对传入性障碍。一般情况下,弱视没有明显的相对传入性瞳孔反应障碍,因此如果存在相对传入性瞳孔反应障碍,应该彻查引起双眼神经功能不对称的病因,而不应简单归因于弱视。

五、外眼检查

外眼检查包括眼睑、睫毛、泪器和眼眶的评估。面部解剖(包括眼睑,双眼间距,有无内眦赘皮)、眶缘和颜面部异常都应记录。应注意是否存在注视时头倾斜。

六、眼前节检查

可用裂隙灯显微镜进一步评估眼的屈光介质透明度,角膜､前房、虹膜和晶状体。当发现明显异常时,必要时可在镇静或全身麻醉下详细检查。

七、睫状肌麻痹检影/验光

准确的屈光度检查对弱视或斜视的诊断和治疗是非常重要的。睫状肌麻痹是儿童准确验光必需的,1%环戊通可以迅速起效,并造成睫状肌麻痹,与阿托品效果近似,但持续时间较短,用药前点用局部麻醉剂可以减少药物的刺激感,并提高其渗透性。

八、眼底检查

应充分检查视盘､黄斑､视网膜､视网膜血管,能合作者可评估其注视性质。幼儿可能需要镇静或在全身麻醉下检查。

九、双眼视/立体视检查

需检查远距和近距的双眼融相(如 Worth4点法)或立体视(如随机点立体图或立体动物视标)。

十、弱视诊断流程

1. 单眼视力差无斜视 诊断流程如图6-5所示。

2. 单眼视力差伴斜视 诊断流程如图6-6所示。

习 题

一、选择题

1. 以下可能存在弱视的是( )。
A. 15 岁发生的外伤性白内障
B. 3 岁时出现的上睑下垂
C. 6 岁时出现的低度近视
D. 12 岁时出现的间歇性外斜视

2. 以下可能有弱视的是( )。
A. 内斜视,右眼为主斜眼
B. 间歇性外斜视
C. 双眼能交替注视的内斜视
D. 双眼能交替注视的外斜视

3.4 岁小孩体检结果如下,要警惕弱视可能的是( )。
A. OD:+2.00D,OS:+2.75D
B.OD:-2.00D,OS:-3.25D
C.OD: +1.25D,OS:+4.00D

D.OD:-1.5×180;OS: -2.0×170

4.幼儿园一位3岁的小孩体检结果为:OD:+7.0D/-1.00×25;OS:+6.5D/1.25×175;小孩不会查视力表,请问以下处理不合理的为( )。
A.虽然不会查视力,仍然确定该小儿为弱视的诊断
B. 建议睫状肌麻痹后检影验光配镜
C. 适时给予弱视治疗、定期随访
D. 因为没有小儿视力的情况,而且小孩太小,可能不合作检查和治疗,建议半年后复查

二、思考题
1. 弱视的定义是什么?
2. 弱视的分类有哪些?
3. 如何正确诊断弱视?